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1转诊单（存根）编号：姓名性别年龄联系电话详细地址转往医疗机构转诊原因患方签字转诊医师签字年月日转诊单（上转单）编号：姓名性别年龄联系电话详细地址转往医疗机构转诊目的：病情摘要：转诊机构名称（盖查）：转诊机构电话：患方签字：转诊医师签字：年月日
