减肥手术的研究进展

二战后的美国随着新生儿死亡率的降低、人均寿命的延长和生活水平的提高，肥胖症的患病率逐渐增加，当时控制体重的主要方法有改变生活方式和减少食物摄入，但收效甚微[1]。从此，人们开始不懈寻找有明确的减肥疗效，且能长期保持减肥效果的减肥方法。从20世纪50年代开始，外科医生在基于减少吸收和限制食物摄入的角度设计了多种减肥术式，经过60余年的发展，Roux-en-Y胃旁路术、袖状胃切除术、可调节胃束带术成为临床上较为常见的术式[2]。本文就减肥术式的由来、变迁、安全性、减肥效果和对肥胖相关合并症的疗效等方面进行综述。一、空肠回肠旁路术外科医生在临床工作中观察到，有些患者在接受部分小肠切除术后体重能减轻至较低水平，该现象引发了人们对于小肠减重机制的思考。为了进一步明确小肠切除部位的不同对营养吸收的影响，1954年，Kremen等[3]做了1项切除犬不同部位小肠的动物实验，实验表明切除远端50%的小肠可使脂肪吸收减少，体重减轻。鉴于此，Kremen和Editorial[4]为1位体重为170kg的女性患者实施了第1例空肠回肠旁路术，该患者在术后11年内减去了61kg。1963年，Payne等[5]首次报道了9例空肠结肠旁路术，但术后肠液易反流至旷置的小肠而引起肠胀气、剧烈腹泻等问题。因此，为进一步解决肠液反流的问题，Scott等[6]设计了另一种空肠回肠旁路术：在Treitz韧带以远30cm处切断空肠，在距回盲部30cm处切断回肠，将近段空肠断端和远段回肠断端以端端吻合的方式进行吻合，封闭远段空肠断端，并将近段回肠断端吻合于结肠。该术常见的并发症有腹泻、电解质紊乱和营养不良等。该术式在20世纪60年代末期到70年代初期是主流的减肥术式，到70年代中期，医学家们通过严谨的代谢平衡研究证实，在小肠旁路术中，患者食物摄入量的减少是体重减少的主要原因，虽然长期体重减轻的效果取决于个体差异，但是65%的患者在术后1年的多余体重减少百分比（percentageofexcessbodyweightloss，EWL%）可达到50%[7]。空肠回肠旁路术不仅奠定了限制营养吸收型手术的基础，而且为减肥外科手术开辟了先河。空肠回肠旁路术虽然减肥疗效确切，但并徐田磊 秦超 白日星·专家论坛·DOI:10.3877//cma.j.issn.2095-9605.2016.01.002作者单位：100050首都医科大学附属北京天坛医院普通外科通讯作者：白日星，Email:[e-mail]减肥手术的研究进展作者简介：白日星，主任医师、教授。任首都医科大学附属北京天坛医院主任医师。1988年开始从事普通外科临床工作，1993年8月至1998年7月留学日本并获得医学博士学位。留学期间主要从事大动物胰岛分离和犬同种胰岛移植实验。回国后1998年至2002年从事成年人胰岛分离和保存方法的研究；2002年至2005年从事新生鼠胰岛干细胞分离、培养和分化的研究；2009年开始主要从事手术治疗2型糖尿病、肥胖症的临床和基础研究。担任中华医学会肠外肠内营养学分会营养与代谢协作组委员、中华医学会北京分会肠外肠内营养专业委员会委员、教育部“留学回国人员科研启动基金”评审专家、《中华肥胖与代谢病电子杂志》编委。【关键词】减肥手术；肥胖症；治疗结果中华肥胖与代谢病电子杂志2016年2月第2卷第1期ChinJObesMetabDis(ElectronicEdition),February2016,Vol.2,No.1·7·发症发生率高且严重。随着机体对短肠综合征的进一步适应，糖类的消化吸收能力会逐步提高，进而出现不同程度的体重反弹，甚至反弹到原先的体重水平，因此，空肠回肠旁路术到20世纪80年代被淘汰[8]。二、胃旁路术Mason和Ito[9]在临床实践中观察到，消化性溃疡病的患者在经过胃大部切除术后身体能够维持在低体重状态，但由于该术较易发生空肠溃疡，故不适合用于减肥治疗。1966年，Mason和Ito[10]用犬设计了保留胃底并15%胃容积的胃旁路术，该术可以达到和胃大部切除术相似的限制食物摄入的目的，并且较少引起空肠溃疡。同年，他俩在该实验的基础上，首次为1位体重为94kg的女性患者实施了胃旁路术，并重建了1个保留胃底并10%胃容积的胃小囊，并于结肠后行毕Ⅱ式吻合，胃空肠吻合口的直径为1.2cm[13]。该患者术后9个月内共减轻体重27kg[10]。Mason和Ito[9]于1969年对24例接受了胃旁路术的患者进行了随访，结果表明，术后随访时间超过1年的12例患者的体重平均减少了43kg，主要的术后并发症为输入袢胆汁瘀滞、胆汁反流和吻合口溃疡等。为解决毕Ⅱ式胃旁路术后易出现胆汁反流的问题，Griffen等[11]于1976年将其改良为Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Ygastricbypass，RYGB）。1983年，Torres等[12]首次报道了应用圆形吻合器进行胃肠吻合的RYGB，其中胃小囊不保留胃底，接受该术的300例患者术后2年体重平均减轻了52kg。Torres认为，不保留大弯侧的胃小囊与小弯侧的胃空肠吻合可以使食管内的食物连续通过吻合口进入空肠，使食物避免在胃小囊积聚，从而有效防止术后胃小囊的扩张。1995年，Pories等[13]报道了对608例接受Roux-en-Y胃旁路术治疗的患者的随访结果，结果表明，本组患者术中均保留了20~30ml包含胃底的胃小囊，胆胰袢长40~60cm，食物袢长40~60cm；术后2年患者的平均EWL%为70%，术后5年降低至57%，截至术后14年EWL%为49%。Pories等[13]也首次对RYGB治疗2型糖尿病的长期疗效进行了报道，表明RYGB后2型糖尿病的完全缓解率为82.9%，血糖改善率为98.7%。1994年，Wittgrove等[14]首次报道了腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass，LRYGB），术中采用了30ml不保留胃底的胃小囊，胆胰袢长10～12cm，食物袢长75cm，使用经口置入的直径为21mm的圆型吻合器砧板，行结肠后胃空肠端侧吻合。2000年，Wittgrove和Clark[15]发表了500例LRYGB的随访结果，表明患者术后6个月的平均EWL%为60%，术后12个月EWL%增至77%，主要的术后并发症为伤口感染、吻合口出血、吻合口漏和吻合口狭窄等。Wittgrove指出，术后不断增加的胃小囊容积是减肥手术失败的主要原因，故需从最不容易扩张的胃小弯处制造胃小囊；食物袢至少要75cm才能发挥抗反流作用；另外，应常规关闭横结肠系膜，以防止食物袢的扭转。2000年，Schauer等[16]首次报道了直线型切割吻合器用于胃空肠吻合的技术，275例胃空肠吻合中包括使用圆型吻合器150例和直线型切割吻合器125例，全部患者于术后24和30个月的EWL%分别为83%和77%。该研究中，术中并发症的总发生率为2.9%，主要有经口置入EEA砧板导致颈部食管黏膜撕裂、肠系膜出血、EEA钉合器故障等；术后短期并发症的总发生率为27%，主要有吻合口漏、伤口感染、胃空肠吻合口出血等；术后远期并发症的总发生率为47%，主要有吻合口狭窄、吻合口溃疡、恶心呕吐、铁缺乏和贫血等。使用直线型切割吻合器行胃空肠吻合避免了经口腔运送器械的过程，消除了食管损伤的潜在危险，并省去了置入砧板和操纵杆的时间。考虑到器械吻合可能存在发生漏的风险，故Higa等[17]于2000年首次报道了腹腔镜下胃空肠吻合的手工吻合技术，结果表明，接受手工吻合的1040例患者无一例发生吻合口漏。2001年，Nguyen等[18]对LRYGB和RYGB进行的前瞻性随机对照临床研究表明，两者术后的减肥疗效和并发症发生率差异无统计学意义。2003年，Schauer等[19]对LRYGB治疗2型糖尿病的疗效进行了报道，术后随访1～5年发现83%患者的空腹血糖和糖化血红蛋白水平恢复正常。目前，已有大量临床实践证明，LRYGB治疗肥胖症和相关合并症疗效确切，术后并发症少，已成为治疗肥胖症的金标准术式[20]。三、胃成形术和垂直胃束带术Mason等[21]在早期临床研究中已经开始关注胃旁路术后可能出现的并发症问题，为减少并发症的发生风险，他创建了不同类型的胃成形术并将之应中华肥胖与代谢病电子杂志2016年2月第2卷第1期ChinJObesMetabDis(ElectronicEdition),February2016,Vol.2,No.1·8·用于临床。1971年，Mason等[21]首次报道了方法相对简单的胃成形术，其在胃上部进行分割建立胃小囊以限制食物和液体的摄入，并观察到56例接受该术式的患者的EWL%在术后1年为32%。胃成形术较RYGB虽具有操作简单、相对安全等优势，但胃小囊与其和胃体之间的通道扩张可导致手术失败，故再次修正手术较为普遍。对此，Mason等设计了垂直胃束带术（verticalbandedgastroplasty，VBG）：平行于胃小弯进行切割以构建1个大小约50ml的胃小囊，胃小囊和胃体之间的通道用网片或硅胶加固[22]。1987年，Surgerman等[23]发表的关于VBG和RYGB的前瞻性临床随机对照研究表明，RYGB的减肥效果优于VGB。随后进行的多项研究进一步证实，RYBG较VBG有更好的减肥效果，且VBG因长期减肥效果不确切、胃小囊扩张、再次修正手术普遍等原因而逐渐被淘汰[24]。四、胃束带术和可调节胃束带术受到胃成形术的启发，胃束带术的概念最早由Wolkinson和Peloso[25]于1976年提出。1981年，Bo和Modalsli[26]首次将尼龙束带用于胃束带术。随后，Stadaas对该技术进行了改进，用涤纶人造血管做束带。由于该术式简单易操作、不破坏正常的胃解剖结构和有一定的减肥疗效，故得以在澳大利亚迅速流行[27]。1991年，Asgaut[27]报道了41例胃束带术，他观察到41例患者术后5年的平均EWL%为41%，但其远期减肥疗效较差。随着可调节胃束带术的实施，胃束带术逐渐被可调节胃束带术代替。可调节胃束带术由奥地利的Szinicz和Schnapka[28]于1982年提出。1986年，美国的Kuzmak等[29]首次将之应用于临床，他采用的是可调节硅树脂胃束带术。该技术的主要特点是可以调节胃的束缚程度，但在开腹手术年代，该优势并未得到广泛认可。1993年，Catona等[30]首次报道了腹腔镜可调节胃束带术（laparoscopicadjustablegastricband，LAGB）。随后进行的多项研究均证实，LAGB的短期减肥效果确切、操作简单、并发症发生率低，故该术式在一定时间内得到了较大范围的普及。Suter等[31]的研究表明，LAGB后再次手术的发生率高达27.7%，且随着时间的延长，并发症的发生率进一步提高，且减肥疗效也逐渐降低。由于远期疗效较差，LAGB的开展量逐年下降，2011年的数据表明，可调节胃束带术约占全部减肥手术的18%，2013年已降至10%[20]。五、胆胰分流术虽然空肠回肠旁路术的减肥效果确切，但并发症发生较多且严重。Scopinaro等[32]在借鉴了限制胃容量手术和限制营养吸收型手术的优点后设计了胆胰分流术（biliopancreaticdiversion，BPD），该术式包括远段胃大部横切除，保留近段200～500ml的胃小囊，封闭十二指肠残端，将Treitz韧带以远250cm处的回肠切断，上提远段回肠断端至胃进行胃空肠吻合，在距回盲瓣50cm处将胆胰袢吻合到回肠等。因BPD后易出现边缘性溃疡和倾倒综合征，故Marceau等[33]于1993年将BPD改良为胆胰转流–十二指肠转位术（biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch，BPD-DS），即通过切除胃大弯来创建1个管型胃，在十二指肠距幽门5cm处钉合切断十二指肠，将近段十二指肠断端和功能肠管吻合，将共同