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肾癌NCCN指南2016.1版原始地址=213相对于肾癌NCCN指南2015.3版，2016.1版更新如下KID-3和KID-4•脚注▶脚注i由“对于含肉瘤成分为主的透明细胞型与非透明细胞型肾细胞癌，吉西他滨+多柔比星或吉西他滨+卡培他滨的化疗有一定的疗效(3级)”修改为：“对于含肉瘤成分为主的透明细胞型与非透明细胞型肾细胞癌，吉西他滨+多柔比星(2B级证据)或吉西他滨+舒尼替尼(2B级证据)化疗有一定的疗效(3级)”。▶脚注k增加“顺铂+吉西他滨”：对于肾集合管癌及髓样癌的治疗，化疗(卡铂+吉西他滨，卡铂+紫杉醇或顺铂+吉西他滨方案)治疗可以获得部分缓解UPDATES肾癌手术治疗原则·以下情况可行保留肾单位手术(部分肾切除术)▶某些小的单侧肿瘤(T1a或选择性T1b、T2a患者)▶孤立肾、肾功不全、双侧肾癌、遗传性肾癌·开放手术、腹腔镜或机器人等技术可以用于开展肾癌根治术或部分肾切除术·仅推荐术前影像检查提示肾上腺转移或术中发现肾上腺转移的患者进行区域淋巴结清扫术·如未侵及肾上腺或不属于高危肿瘤(根据大小和位置)可保留肾上腺·下腔静脉广泛受累患者的手术需相应专业医疗团队配合。·观察或消融术(如冷冻或射频消融)：▶可以用于不能接受手术的T1病变患者;▶小病灶可以考虑活检以明确诊断，从而指导肿瘤筛查、射频消融治疗等;▶未开展与常规外科手术(如开放手术，或利用腹腔镜进行肾癌根治术或部分肾切除术)进行疗效比较的Ⅲ期临床试验;▶射频消融手术的局部复发率高于传统手术·晚期患者全身治疗前接受减瘤肾癌切除术通常应符合以下条件：▶一般情况良好(ECOG评分2)▶无明确脑转移1CampbellSC,NovickAC,BelldegrunA,etal.PracticeGuidelinesCommitteeoftheAmericanUrologicalAssociation.GuidelineformanagementoftheclinicalT1renalmass.JUrol2009;182:1271-1279.2KunkleDA,UzzoRG.Cryoablationorradiofrequencyablationofthesmallrenalmass:Ameta-analysis.Cancer2008;113:2671-2680.KID-A随访a,b2B类证据I期(pT1a)密切监测中的随访·前两年每6月一次询问病史和查体，之后每年1次至诊断后5年·前两年每6月一次生化全项和其他检查，之后每年1次至诊断后5年·腹部影像学检查：▶在6月内完善腹部CT或MRI检查作为初始监测，之后CT、MRI或US检查每年至少一次·胸部影像学检查：▶如果肾细胞癌活检阳性，每年一次胸部X线或CT检查，以评估肺部转移灶情况·盆腔影像学检查视临床情况而定·颅脑MRI或CT、脊柱MRI检查视临床情况而定·骨扫描视临床情况而定消融后随访·前两年每6月一次询问病史和查体，之后每年1次至诊断后5年·前两年每6月一次生化全项和其他检查，之后每年1次至诊断后5年·腹部影像学检查：▶消融后每3-6月进行腹部CT或MRI检查(+/-增强)，如无禁忌每年行CT、MRI或US检查直至5年·胸部影像学检查：▶对于活检诊断不明、之前没有活检或活检证实低危的肾细胞癌患者每年一次胸部X线或CT检查·重复活检：▶消融病灶增大、治疗区域或周围出现新结节、治疗失败、出现卫星灶·盆腔影像学检查视临床情况而定·颅脑MRI或CT、脊柱MRI检查视临床情况而定·骨扫描视临床情况而定aDonatSM,DiazM,BishoffJT,etal.Follow-upforclinicallylocalizedrenalneoplasms:AUAGuideline.JUrol2013;190:407-416.bNosinglefollow-upplanisappropriateforallpatients.Follow-upfrequencyanddurationshouldbeindividualizedbasedonpatientrequirements,andmaybeextendedbeyond5yearsatthediscretionofthephysician.Furtherstudyisrequiredtodefineoptimalfollowupduration.KID-B1of4随访a,b2B类证据I期(pT1a)和(pT1b)部分或根治性肾切除术后随访·前两年每6月一次询问病史和查体，之后每年1次至肾切除术后5年·前两年每6月一次生化全项和其他检查，之后每年1次至肾切除术后5年·腹部影像学检查：▶部分肾切除术：◇术后3-12月内进行腹部CT、MRI或US作为基线检查;◇如果术后初始检查为阴性，基于个体危险因素可考虑前3年每年一次腹部CT、MRI或US检查。▶根治性肾切除术后：◇术后3-12月内进行腹部CT、MRI或US检查;◇如果术后初始检查为阴性，超过12个月的腹部影像学检查由医生决定·胸部影像学检查：前3年每年一次胸部X线或CT检查，之后视临床情况而定·盆腔影像学检查视临床情况而定·颅脑MRI或CT、脊柱MRI检查视临床情况而定·骨扫描视临床情况而定ContinuedonnextpageaDonatSM,DiazM,BishoffJT,etal.Follow-upforclinicallylocalizedrenalneoplasms:AUAGuideline.JUrol2013;190:407-416.bNosinglefollow-upplanisappropriateforallpatients.Follow-upfrequencyanddurationshouldbeindividualizedbasedonpatientrequirements,andmaybeextendedbeyond5yearsatthediscretionofthephysician.Furtherstudyisrequiredtodefineoptimalfollowupduration.KID-B2of4随访a,b2B类证据II期或III期肾癌根治术后随访·前3年每3-6月询问病史和查体，之后每年一次直至肾癌根治术后5年，5年后视临床情况而定·前两年每6月一次生化全项，之后每年一次直至肾癌根治术后5年，5年后视临床情况而定·腹部影像学：▶3-6月内进行腹部CT或MRI检查作为基线，至少在前3年每3-6月进行CT、MRI或US(对于III期为2B级)检查，之后每年一次至5年▶5年后影像学检查：视临床情况而定▶特殊部位影像学检查：视症状而定·胸部影像学：▶肾癌根治术后3-6月内进行基线胸部CT检查，至少在前3年每3-6月进行胸部CT或X线检查，之后每年一次直至5年▶5年后影像学检查：基于患者个体特征和肿瘤危险因素，根据临床情况而定·盆腔影像学检查视临床情况而定·颅脑MRI或CT、脊柱MRI检查视临床情况而定·骨扫描视临床情况而定ContinuedonnextpageaDonatSM,DiazM,BishoffJT,etal.Follow-upforclinicallylocalizedrenalneoplasms:AUAGuideline.JUrol2013;190:407-416.bNosinglefollow-upplanisappropriateforallpatients.Follow-upfrequencyanddurationshouldbeindividualizedbasedonpatientrequirements,andmaybeextendedbeyond5yearsatthediscretionofthephysician.Furtherstudyisrequiredtodefineoptimalfollowupduration.KID-B3of4随访c2B类证据复发、IV期和手术不能切除患者的随访·对于接受系统治疗的患者每6-16周询问病史和查体，根据临床情况和需调整治疗方案的患者需更加频繁·根据治疗方案的需求进行相应的实验室检查·胸部、腹部和盆腔影像学：▶治疗前或观察前行基线CT或MRI检查▶之后每6-16周影像学检查由医生和患者临床状态决定。根据病情变化和肿瘤增殖活跃部位调整影像学检查间隔时间·考虑颅脑基线CT或MRI检查，或视临床情况而定，每年的病情监测范围由医生决定·脊柱MRI视临床情况而定·骨扫描视临床情况而定cNosinglefollow-upplanisappropriateforallpatients.Follow-upshouldbeindividualizedbasedontreatmentschedules,sideeffects,comorbidities,andsymptoms.KID-B4of4用于选择替西罗莫司治疗患者的预后不良因素1预后差的患者指≥3个不良预测指标·LDH1.5倍正常值高限·HGB正常值低限·纠正血钙10mg/dl(2.5mmol/L)·初始诊断至接受全身治疗的时间间隔小于1年·KPS评分≤70·转移器官数目≥2个1HudesG,CarducciM,TomczakP,etal.Temsirolimus,interferonalfa,orbothforadvancedrenal-cellcarcinoma.NEnglJMed2007;356:2271-2281.KID-C正文概述据估计美国2014年约有63,,920例新诊断病例，约13,860例死亡。肾细胞癌(RCC)占所有恶性肿瘤的3.8%，诊断时中位年龄为64岁。在过去的10年间(2002-2011)，RCC发病率年增长1.6%。发病率增长的原因不明。肾脏肿瘤约90%为RCC，其中85%为透明细胞癌。其它少见类型包括乳头，嫌色细胞和集合管癌。集合管癌占肾癌不到1%。髓样癌是集合管癌的特殊亚型，最早被描述见于镰状细胞阳性患者。吸烟和肥胖为肾细胞癌的危险因素。肾癌有一些为遗传类型，最常见为vonHippel-Lindau病(VHL)，是由VHL基因突变引起的透明细胞癌。筛查、流行病学以及预后(SEER)数据库分析显示局限期肾癌与进展期肾癌的五年生存率逐年提高(局限期：1992-1995年的88.4%升至2004-2010年的91.8%;进展期：1992-1995年的7.3%升至2004-2010年的12.3%)。5年生存率最重要的预后因子为肿瘤分期、分级、局部侵犯程度、区域淋巴结是否转移和是否有远处转移灶。肾细胞癌依次转移至肺、淋巴结、骨、肝、肾上腺和脑。初始评估和分期典型RCC表现为肾脏可疑肿块，通过CT等影响学检查可以发现诊断。由于影像学检查(如腹盆腔CT或B超)的广泛应用，肾癌诊断率明显得到提高。肾癌导致的常见症状可表现为血尿、腰部肿块及腰痛。还有患者表现为转移灶引发的症状，如骨痛，淋巴结肿大和肺部症状(肺或纵隔转移引起)。其它症状有发热、体重减轻、贫血或精索静脉曲张。低龄肾癌患者(≤46岁)有可能是VHL病，建议前往遗传肿瘤门诊进行进一步的检查与评估。患者应采集完整病史，以及进行仔细的全身体检，实验室检查应包括血常规、生化(包括血钙、肝功、LDH、和血肌酐)，凝血与尿液分析。腹部/盆腔CT(增强或平扫均可)和胸部影像学(胸片或CT)是评估之初最为重要的分期检查。如果考虑下腔静脉肿瘤受侵，应行腹部MRI检查，或另外患者如果过敏或肾功不全不能使用造影剂时，可以进行MRI检查来替代CT进行检查来明确肿瘤与分期。中央型肿块应警惕可能为尿路上皮癌，这时候应考虑同时行尿细胞学和输尿管镜检查。除非合并有碱性磷酸酶升高或存在骨痛，否则骨扫描不作为常规检查项目。病史或查体怀疑脑转移时行脑CT或核磁。细针穿刺活检也可以用于明确肾癌的诊断，以及用于可疑病灶的筛查。(腹部影像学检查有较高的诊断价值