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结直肠癌诊治及进展安康市中心医院胃肠腺体外科李福广学习目的1．了解结肠的诊断和治疗原则2.掌握结肠、直肠癌的转移扩散途径3．掌握结肠、直肠癌的临床表现4.掌握直肠癌的诊断和治疗原则结直肠癌概述占所有癌症的13％发病增加全球第2，西方第2，我国第3死亡不降全球第3,我国第5结直肠癌发病率增高。我国高于全球的年增长速度近一倍（经济发展，饮食结构的变化等）。•早期诊断仍然进展不大。•多数接受手术的患者为有症状的中晚期。结直肠癌概述ColorectalCancerFacts05101520253035MaleHungaryUSJapanChinaMexicoAgeAdjustedDeathPer100,000Population1994-1997CAJournal50:12000Female2001年，我国结直肠癌死亡率10.25/100000病因环境因素：–饮食习惯：高脂肪、高蛋白、低纤维素–肠道内细菌：厌氧菌（梭状芽孢杆菌）–化学致癌物质：亚硝胺、甲基芳香胺、DMH、苯并芘–缺钼和硒•结肠癌根治性手术术后5年生存率在60％-80％左右，直肠癌根治性手术术后5年生存率在50％-70％左右，已经到了难以再提高的平台。•复发和转移仍然是影响生存的主要原因。结直肠癌概述饮食因素高脂、高蛋白饮食胆汁大量分泌胆汁酸次级胆汁酸（石胆酸、去氧胆酸）类固醇类固酮多环芳香烃类似物低纤维素饮食粪便排出延迟致癌物浓度、刺激时间↑胆固醇大肠癌DMH苯并芘吸烟亚硝胺甲基芳香胺蔬菜、咸肉、火腿、熏制品等油煎、烘烤食品基因变异癌前病变：腺瘤：10年，绒毛状腺瘤(大于2cm)34.7%家族性息肉病血吸虫性结肠炎慢性溃疡性结肠炎：发病10年后每10年增加10%-20%，正常人5-10倍内在因素•遗传性非息肉病性结直肠癌(包括Lynch综合征、癌症家族综合征)（Hereditarynonpolyposiscolorectalcancer,HNPCC）•HNPCC诊断标准（Amsterdam标准）：•3个以上亲属患有组织学证实的结直肠癌（或HNPCC相关性肿瘤），其中至少有1名直系亲属；除外家族性腺瘤样息肉病；•结直肠癌（或HNPCC相关性肿瘤）累及至少2个子代；•至少有1人在50岁前诊断明确。病理一、大体分型：隆起型：右半，分化高，预后良好浸润型：左半，分化低，预后差溃疡型：直肠，分化低，恶性度高胶样型：粘液腺癌二、组织学分类：腺癌：管状、乳头状75%-85%，高、中、低分化三种粘液腺癌、印戒细胞癌，分化低，预后差未分化癌：预后最差腺鳞癌和鳞癌：直肠、肛管病理Broders分级•Ⅰ级：＞75%癌细胞分化良好，高分化，低恶性•Ⅱ级：25%-75%分化良好，中分化，一般恶性•Ⅲ级：25%分化良好，低分化，高度恶性•Ⅳ级：未分化癌TNM分期IIICIIICIIICIIICIIIAIIIAIIIBIIIBIVIVIVIVIIIIAIIBT1T2T3T4N0N1N2M1ColonandRectum90%80-85%65-75%25-55%8%5YearSurvivalTT2T3T4CopyrightofEdwardLin,1999IIIM1IIIIIIVN1：阳性淋巴结为1－3个，N2：阳性淋巴结≥4个TNM分期淋巴结转移淋巴结远处转移Dukes分期A期：癌局限于肠壁内----（内）A0：限于粘膜；A1：限于粘膜下层；A2：侵及肌层及浆膜层B期：侵及肠壁外--------（外）C期：伴有淋巴结转移----（有）C1：近处（肠旁）；C2：远处（系膜根部）D期：有别处脏器转移---（别）TNM分期和Dukes分期的比较TNMDukes0期A期Ⅰ期Ⅱ期B期Ⅲ期C期Ⅳ期D期扩散转移1.扩散特点：沿横轴环状浸润生长，纵轴慢（小于8cm）2.转移途径：直接浸润:淋巴转移：多见血行转移：肝转移常见种植转移：侵犯周围脏器结肠淋巴管及淋巴结结肠上结肠旁中间组中央组淋巴结结肠癌临床表现1.早期症状：大便习惯改变，包括次数、性质、成分，便前腹痛。2.中毒症状：贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿。3.肠梗阻症状：低位、闭袢。4.腹部包块。5.晚期远处转移表现。左、右半结肠癌的特点右半结肠左半结肠血运淋巴丰富，吸收能力强少、差肿瘤形态软癌，易溃烂坏死、出血感染硬癌，易环形缩窄管腔较宽大相对狭窄粪便稀粘稠成形中毒症状为主轻，出现较晚梗阻较晚出现为主，早，可呈急性识别并警觉早期症状•原因不明的贫血、乏力、消瘦、食欲减退•出现便血或粘液血便•排便习惯改变•沿结肠部位腹部隐痛不适•发现沿结肠部位肿块直肠癌临床表现1.排便异常：直肠刺激症状，便意频繁，里急后重，肛周及下腹不适。2.粪便异常：形状、成分。3.侵及周围脏器：肛管括约肌：疼痛、大便失禁膀胱：膀胱刺激症状骶前神经丛：下腹、会阴、大腿内侧疼痛4.晚期梗阻症状：1109例直肠癌临床表现分析•便血79%•腹泻36%•大便习惯改变34%•便秘10%•疼痛（晚期症状）–腹痛：19%–直肠痛：12%–会阴部痛：3%腹部肿块及胀气9%倦怠乏力6%贫血5%穿孔0.5%梗阻3%诊断1.病史，临床表现2.大便潜血检查、直肠指检3.X线检查：全消化道钡餐，钡灌肠4.内镜并活检：纤维结肠镜、乙状结肠镜5.B超、CT检查6.血清癌胚抗原：CEA--预后指标影像学检查（Imaging）结肠镜检查气钡双重造影影像学检查（Imaging）结肠镜检查超声内镜检查影像学检查（Imaging）•癌胚抗原（carcino-embryonicantigenCEA）是一种存在于结肠癌、正常胚胎肠道、胰腺和肝内的一种蛋白多糖复合物。可广泛存在于内胚叶起源的消化系统癌，也存在于正常胚胎的消化管组织中，在正常人血清中也可有微量存在。•癌胚抗原是一个广谱性肿瘤标志物，它能向人们反映出多种肿瘤的存在，对大肠癌、乳腺癌和肺癌的疗效判断、病情发展、监测和预后估计是一个较好的肿瘤标志物，但其特异性不强，灵敏度不高，对肿瘤早期诊断作用不明显。若与CEA升高有关的肿瘤切除后，观察CEA水平可用于该肿瘤复发的检测。•进展期大肠癌(Dukes分期C、D期)的阳性率可达72%，但对DukesA、B期的敏感性只有32%，因此，无早期诊断价值。•特异性较差，大多数胃肠道恶性肿瘤患者血清CEA水平均可升高。但是，对肿瘤术后复发或转移，CEA的敏感性却很高，为84%。甚至在临床、病理组织学或X线检查证实复发的前几个月(1～15个月，平均5个月)即可出现CEA含量的异常。•目前，CEA主要用于监测术后肿瘤有无复发和治疗(包括手术、化疗、放疗)的效果。另外，对CEA升高的大肠癌患者，血清CEA水平与癌肿的大小和有无转移存在一定的关系，特别是已有肝转移时，CEA升高更为明显，出现腹膜转移时，腹水中CEA浓度亦可升高，可用于估计病情。•如果血清CEA在2.5弘g／I。以上而无大肠癌者，应考虑其他器官(如肺、乳腺、前列腺等)的肿瘤。因此CEA阳性者肯定有病变，应积极寻找原因。临床上测定CEA时，若因技术上的原因可能出现假阳性，而被误认为是肿瘤复发。因此，有人建议，每隔10～15天做1次检查，如连续3次均为阳性，则肿瘤复发的可能性大于90%。外科手术是治疗结直肠癌最主要最有效的手段结直肠癌的治疗现状以手术切除为主的综合治疗措施结肠癌外科治疗已经达到标准的D3手术直肠癌的TME手术已经在世界范围内得到广泛的共识微创手术的广泛开展根治性手术治疗•病灶•两端正常的肠段•系膜•供应血管根部淋巴结•周围侵犯的组织、脏器大肠癌的肠道准备1.饮食准备：术前3-5天无渣全流食，梗阻者禁饮食2.药物准备：口服抗菌素，给予VitK3.机械准备：术前缓泻，清洁灌肠，女性需阴道冲洗右半结肠切除术直肠癌切除术直肠癌前切除术（双吻合器法）游离骶前闭合器离断直肠直肠癌前切除术（双吻合器法）全直肠系膜切除术（双吻合器法）双吻合器双吻合器法吻合全直肠系膜切除术原则Miles/Hartmann手术造瘘口腔镜手术的优点直肠癌Dixon术腹腔镜Dixon术直肠癌Miles术后腔镜手术的优点保护盆腔神经丛保护盆腔神经丛结直肠癌治疗目的？过去根治性切除+挽救生命现在根治+保存功能+提高生活质量（去除肿瘤、延长生命、保住肛门排便功能、性功能和排尿功能，还要求兼顾美容）结直肠癌的病理分期提高生活质量首先强调生存后才能提到质量•目前外科干预已经达到极至：手术切除范围、手术操作以及术中采用的无瘤措施等等均已经“perfect”•如何继续提高患者的生存期？手术的局限性提高结直肠癌生存期的曙光综合治疗是解决的办法！辅助治疗和新辅助治疗肿瘤辅助化疗•始于70，•是系统化疗进步的必然趋势•是丰富肿瘤综合治疗的重要内容•是改进肿瘤控制和生存有效措施•较有成效的肿瘤–乳腺癌–骨肉瘤–CRC肿瘤辅助化疗原理：有效局部治疗已充分，微小转移需防治抗瘤免疫减负荷后增殖负荷小，效果好对象：高危（单用局治平均复发危险资料）方案：推荐/标准方案；同类各型有效要求：安全兼有效（与治疗性不同）实施：时间；剂量/DI；疗程目标：DFS；OS（没有观察指标）结直肠癌辅助治疗的原因：•临床所见的大多数是进展期结直肠癌，潜在或已有转移。单纯手术治疗不能清除干净•外科水平有提高，但效果仍不够理想•患者要求更高生活质量CRC需要辅助化疗CRC:远处转移部位与频度（%）•肝38-60•腹腔淋巴结39•肺38•腹膜28•卵巢18•肾上腺14•胸膜11•骨10•脑8KemenyNetal.HandbookofChemotherapyinClinicalOncologySCI,ed.1993;589-594手术水平提高，效果不够理想•美国癌症协会（1940~1960）25000例结直肠癌外科治疗结肠癌5年生存率48~56%直肠癌5年生存率44~50%•英国牛津大学临床试验中心（1960~1987）32000例结直肠癌外科治疗结肠癌5年生存率56.1%直肠癌5年生存率45.1%我国结直肠癌根治术效果1964~19891990~1999结直肠癌根治术1011例1114例术后5年生存率结肠癌直肠癌74.7%57.2%75.7%66.4%+1％+9.2％中山医科大学肿瘤医院治疗的结果Whentostartsystemictherapy?•目前对辅助化疗在手术后何时开始尚无定论。•从肿瘤的增殖角度看手术后开始的越早越好•考虑到病人的身体恢复情况术后15天左右•我科在手术后7天左右开始辅助化疗适合辅助化疗的CRC患者StageIT1,N0,M0T2,N0,M0StageIIA:T3,N0,M0B:T4,N0,M0StageIIIA:T1-2,N1,M0B:T3-4,N1,M0C:AnyT,N2,M0StageIVAnyT,AnyN,M1Xeloda或5-FU单药方案辅助治疗Xeloda或5-FU联合奥沙利铂进行辅助治疗高危患者→推荐辅助治疗•高危因素：T4–肠梗阻–肿瘤穿孔–低分化肿瘤–静脉侵犯–送检淋巴结10个(12-15个)–青年结直肠癌患者？适合辅助化疗的II期CRC患者大肠癌的化疗方案的发展•1989年5FU+左旋咪唑的辅助化疗得到公认可以改善五年生存率•1990年5FU+CF方案被证明为有效方案•90S后期希罗达，乐沙定，CPT-11被证实为更有效的新一代药物，使大肠癌化疗效果获得极大的改善氟尿嘧啶的地位目前为止5-FU仍是肠癌治疗的主要药物持续静脉输注5-FU显示更好的有效率，但使用更不方便持续静脉输注5-FU与静脉推注的方法相比具有更高的安全性谢谢！李福广15091511101安康市中心医院胃肠腺体外科肿瘤其他辅助治疗疗冷冻电灼化疗免疫治疗腔内放疗等