结直肠癌诊疗规范 - 副本

出台背景出台背景务必在完成每例结直肠癌诊疗工作10日内，登陆“卫生部结直肠癌病例登记信息系统”’严格考核与管理，考核结果纳入医院评审与临床重点专科评审范围出台背景登记目的规范结直肠癌诊疗行为加强结直肠癌诊疗质量管理和控制要求登记病例符合2010版《结直肠癌诊疗规范》出台背景首部由卫生部发布的肿瘤治疗方面的诊疗规范具有法律效力在全国范围内推广规范各级医院诊疗行为解决多学科治疗的矛盾基本流程术前评价临床决策手术治疗辅助治疗随访复查一、术前评价体格检查影像学评价病理学评价肿瘤标志物其他检查病史、体征体格检查（强调直肠指检）实验室检查：血常规、粪便隐血试验、CEA、CA199影像学检查：X线造影、超声、CT/MRI、EUS内窥镜检查：直肠镜、结肠镜、活检病理一、术前评价病史和体格检查大便隐血检查（55-60岁，初筛）直肠指诊（80-90%直肠癌漏诊原因）影像学评价结肠癌推荐CT直肠癌推荐MRI或EUS以下情况首选MRI直肠癌术前分期直肠癌肝转移病灶评价怀疑腹膜及肝被膜下病灶PET-CT不常规推荐影像学评价术前核磁术后病理影像学评价直肠内超声（EUS）检查可以对大约90%的直肠癌病人作出其浸润深度的正确判断，同时，EUS对探查直肠周围淋巴结转移情况的准确率在73%-80%。病理学评价如有癌变，肠镜病理需报告分型、分级、浸润深度、切缘、脉管侵犯情况病理学评价高度上皮内瘤变pT1、III与IV级分化、脉管侵犯、切缘阳性临床应当再行外科手术扩大切除范围绒毛状腺瘤（直径2.5cm）癌变率高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫肿瘤标志物肿瘤标志物必须检测CEA、CA199建议检测CA242、CA724怀疑肝转移检测AFP怀疑卵巢转移检测CA125术前分期结肠癌的术前分期通常采用CT结合纤维结肠镜直肠癌的术前分期通常采用MRI、EUS结合直肠镜根据AJCC/UICC结直肠癌TNM分期系统（2010.v7.0）二、临床决策可切除无梗阻根治性切除+区域淋巴结清扫无远处转移的结肠癌（T1-4,Nx，M0）可切除有梗阻不能耐受手术局部不可切除一期切除+区域淋巴结清扫（改道）综合治疗或转化治疗二、临床决策T1-2NxM0直接根治手术直肠癌（无梗阻）T3NxM0T4NxM0术前新辅助放化疗（推荐）新辅助放化疗（必须）再行根治手术重新评估手术可能再行根治手术二、临床决策直肠癌(合并肠梗阻）I期切除吻合支架解除梗阻后II期切除Hartmann手术造瘘术后II期切除三、手术治疗结肠癌手术原则：全面探查，由远及近切除足够的肠管锐性分离原则由远及近清扫区域淋巴结（三站）切除肿瘤后更换手套、冲洗腹腔无法根治的患者无姑息性切除必要（除非出现梗阻/穿孔/出血）三、手术治疗直肠癌手术原则：保证切缘（直肠壁≥2cm，系膜≥5cm，TME）切除引流区域淋巴脂肪组织尽可能保留盆腔自主神经新辅助放化疗后间隔4-8周再行手术侵犯周围脏器，争取联合脏器切除三、手术治疗腹腔镜手术原则：由有经验的外科医师施行全腹腔探查切除范围等同开腹无瘤操作原则注意切口保护禁忌症：急性肠梗阻或肠穿孔四、辅助治疗新辅助化疗仅推荐用于直肠癌(T3/T4)结肠癌肝转移直肠癌首选5-FU，或5-FU/LV结肠癌肝转移首选FOLFOX或FOLFIRI联合分子靶向药物（西妥昔单抗或贝伐珠单抗）四、辅助治疗新辅助放疗仅用于直肠癌(T3推荐/T4必须)放疗方案推荐DT45-50.4Gy，每次1.8-2.0Gy,共25或28次（长程放疗）术前放疗在近年来已经有明确的证据可以降低肿瘤局部的复发率，延长术后生存期四、辅助治疗术后化疗II期结肠癌，外科医生最容易造成概念混乱规范的治疗原则:II期结肠癌如果没有高危因素，可以不进行术后化疗。高危因素包括：病理脉管癌栓肿瘤侵犯神经术中穿孔T4型肿瘤分化差的肿瘤五、结直肠癌肝转移结直肠癌肝转移是唯一可治愈的IV期肿瘤手术完全切除是治疗的最佳方案对最初无法切除的应多学科讨论，慎重决定结直肠癌肝转移下列情况建议原发灶和肝转移灶同时切除肝转移灶小，且多位于周边或局限于半肝肝切除量低于50%（同时性肝转移）肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除结直肠癌肝转移下列情况建议原发灶和肝转移灶分阶段切除急诊手术复发性结直肠癌伴肝转移结直肠癌肝转移射频消融仅用于不愿意接受手术的肝转移患者（最大直径3cm，且一次消融最多3枚）肝动脉灌注仅用于肝转移灶多发且不能耐受全身化疗的患者六、随访复查复查项目：CEA、CA199、B超、胸片前2年，3-6月复查一次；2-5年，6个月复查一次；5年后，1年复查一次。六、随访复查复查项目：肠镜术后1年、3年、5年，如有腺瘤推荐切除复查项目：腹盆腔CT/MRI每年1次六、随访复查分期TNM5年生存率IT1-2N0M090%IIAT3N0M060-85%IIBT4N0M0IIIAT1-2N1M025-65%IIIBT3-4N1M0IIICT3-4N2M0IVTanyNanyM15-7%鼓楼医院普通外科随访信息系统（IRMS2.0版）鼓楼医院普通外科随访信息系统七、病例登记登陆卫生部结直肠癌病例登记系统总结更新点直肠癌推荐MRI、EUS进行术前分期直肠癌(T3推荐/T4必须)进行新辅助放疗手术切除是结肠癌肝转移治疗的最佳方案II期结肠癌无高危因素无需术后化疗规范化术后随访复查强制性病例信息登记谢谢！