脊柱解剖及手术入路

脊柱解剖及手术入路中医骨伤教研室(一).特点1.颈椎:棘突分叉横突孔椎体钩一.脊柱解剖(一).特点1.颈椎:C1为弓＋侧块C2齿突一.脊柱解剖(一).特点2.胸椎(1)椎体及横突有肋凹(2)棘突长呈叠瓦状一.脊柱解剖一.脊柱解剖(一).特点3.腰椎(1).横突棘突近水平(2).关节突矢状位一.脊柱解剖(一).特点4.骶椎(1).骶关节嵴-骶角(2).骶关节裂孔一.脊柱解剖(二).脊椎连结1.椎间盘是椎体与椎体之间的软骨连接。•由中心的髓核和周围的纤维环组成。2.前纵韧带和后纵韧带•在椎骨前面有前纵韧带，上连枕骨大孔前缘，下达骶骨前面。•在椎体后面有后纵韧带。•在棘突尖上有棘上韧带。颈部的棘上韧带又称项韧带。3.椎弓间韧带•椎弓间的韧带叫椎弓间韧带，又称黄韧带。各棘突之间、横突之间，分别有棘间韧带和横突间韧带。一.脊柱解剖(二).脊椎连结4.椎间关节•是关节突之间的连接，为平面关节，可做微小的运动。•颈椎关节面近于水平，其运动较自由；•胸椎的关节面近冠状，可做回旋运动；•腰椎的关节面为矢状位，允许脊柱屈伸和侧屈。一.脊柱解剖(二).脊椎连结5.环枕关节和环枢关节•环枕关节由环椎上关节凹与枕骨髁组成，属椭圆关节。环椎前弓和后弓还有环枕前膜和环枕后膜分别与枕骨大孔前、后缘相连。•环枢关节包括环枢外侧关节和环椎齿突关节。环枢外侧关节由环椎下关节面与枢椎的上关节面组成。环椎齿突关节为环椎前弓的齿突凹与齿突所组成。关节有齿突尖韧带、翼状韧带、环椎横韧带及十字韧带。后纵韧带向上延伸称覆膜。(三).肌肉1.第一层:斜方肌(颈胸段)背阔肌(下6胸椎及腰椎)一.脊柱解剖(三).肌肉2.第二层:头颈夹肌(颈段)肩胛提肌(上4颈椎)菱形肌(下2颈,上4胸)上,下后锯肌(肩胛骨与脊柱间)一.脊柱解剖(三).肌肉3.第三层:•骶棘肌•头半棘•头最长肌4.第四层:•脊柱短肌•如横突棘肌,半棘肌一.脊柱解剖二.脊柱手术入路(一).后侧入路1.后正中入路(1).显露椎板:用于脊柱骨折脱位整复;脊柱融合(2).显露椎管:脊髓探查或减压术腰椎间盘手术腰椎椎体后缘手术2.后外侧入路:(1).肋骨横突切除术:胸椎结核.推开胸膜进入椎体侧方(2).胸膜联合切口:胸12腰1结核.推开腹膜进入椎体侧方.二.脊柱手术入路(二).前侧入路:1.C2-7前外侧入路:用于C2-7结核;椎间盘突出2.倒八字切口:下腰段结核3.其他:如经口腔,经胸,腹腔等二.脊柱手术入路脊柱手术入路一.颈2-7前外侧切口(一).适应症:C2-7TB;椎突(二).体位:仰卧,患肩垫枕,颈微后仰,头转向对侧,以宽胶布将头固定(三)手术步骤:1.切口:沿胸锁乳突肌前缘作切口C3-5左侧C5-7右侧2.显露颈外静脉:切开颈阔肌,结扎颈外浅静脉3.显露气管前fas:沿胸锁乳突肌前缘分离,指触并保护颈动脉鞘4.显露胸骨舌骨肌,胸骨甲状肌:切开气管前fas5.显露甲状腺上动脉,喉上神经:(上方)牵颈动脉鞘向外,牵气管,食管,甲状腺向中线显露甲状腺下动脉,喉返神经:(下方)同上6.显露颈长肌:切断结扎甲状腺下动脉,进一步牵甲状腺向中线即可7.显露椎体:切开颈深fas手术二:2.显露颈外静脉:切开皮肤及颈阔肌,于切口上方可见;可将其向后牵开或切断3.显露胸锁乳突肌:沿其前缘作分离,并将其向外牵开,并保护副神经4.显露颈动脉鞘:仔细游离后牵向中线5.显露颈长肌,头长肌,咽后脓肿6.清除脓肿7.探查椎体病灶及刮除病灶8.剥离椎体前方韧带,显露椎体9.植骨10.缝合脊柱手术入路二.颈后侧正中切口(一).适应症:颈椎骨折切开复位内固定术颈椎脱位颈椎融合术(二).手术步骤:1.切口:C1-7后正中线2.显露深fas:牵开皮瓣即可3.显露椎板:切开深fas及项韧带以骨刀沿棘突两侧剥离,并以干纱布填塞止血4.复位或固定,或融合脊柱手术入路三.胸,腰椎后正中切口•适应症及手术步骤同颈后侧正中切口四.胸1-12后外侧切口•(一).适应症:椎体侧面手术•通过切除肋小头关节到达病灶,根据病灶一般须切除1-2个肋骨小头节•(二).手术步骤:•1.切口:以病变椎体为中心,于棘突旁2横指作纵切口•切口上下端至少应包括病变椎体上,下各一个椎体2.显露深fas3.显露骶棘肌:•第一层切开斜方,背阔肌•第二层切开菱形,上下锯肌并牵开4.显露横突尖及肋骨:纵分骶棘肌并牵开5.显露肋骨颈及肋结节关节面:切断横突周围肌肉,肋横关节及韧带,剥离并咬去横突6.显露肋骨近段:切开骨膜并剥离剪断肋骨,使近段游离7.显露椎体前外侧:提起肋骨近段,并剥离肋小头关节8.显露椎体:结扎肋间血管神经,将胸膜及胸膜外组织推向前外侧,远离椎体,可显露椎体侧方约指头大范围(三).术中注意点:1.防止损伤胸膜,形成气胸2.缝合前常规“吹气”观察有无胸膜损伤脊柱手术入路五.后侧显露胸腰椎椎管切口(一).适应症:1.脊髓探查术2.脊髓减压术3.腰椎间盘突出摘除术(二).手术步骤:1.切口:以病灶为中心,作纵切口2.显露深fas3.显露棘突,椎板:切开深fas后沿棘突旁剥离4.切除棘突和黄韧带5.骨凿开窗暴露椎管脊柱手术入路六.经胸显露胸椎椎体切口(一).适应症:胸椎椎体病灶清除(二).手术步骤:1.切口:沿病变椎体相应肋骨从骶棘肌外缘起,至腋前线上,术时可任选第5-9肋2.显露深fas3.显露肋骨骨膜:切开胸壁肌肉4.显露肋骨床:切除肋骨5.切开胸膜及肋骨条:切开胸膜使术侧肺萎缩后,再扩大肋骨骨床切口6.结扎肋间动脉7.暴露椎体脊柱手术入路七.后外侧显露胸腰椎体侧面切口(一).适应症:下胸段,上腰段椎体侧面病灶(二).手术步骤:1.切口:胸10棘突旁4cm,纵下至十二肋,并沿十二肋向外下方止于髂前上棘内侧4cm处2.显露背阔肌及腹外斜肌3.显露12肋:沿12肋下缘横切背阔肌和下后锯肌,将12肋上的骶棘肌剥离并切断,牵向脊柱4.显露肋骨床:先切除T12横突;再切断肋骨头处的韧带;然后取出12肋(备用).可显露胸椎椎体侧面5.腹膜及肾外脂肪:沿12肋床远端下缘切断腹内外斜肌及腹横肌6.显露腰椎体:以生理盐水纱布裹手指,并将腹膜,肾,输尿管向内推开,直达椎体7.进一步显露病灶:由下向后切开十二肋肋床,结扎12肋肋间血管脊柱手术入路八经过腹膜外显露下段腰椎椎体切口(又称为腹部倒八字切口或腹壁外侧切口)(一)适应症:适宜显露腰3—5椎体外侧.(二)手术步骤:1切口:由12肋远端斜向内下,止于骨棘上方5—7cm.2依次显露腹壁肌肉(腹外斜肌,腹内斜肌,腹横肌).3显露腹膜:顺腹外斜肌方向分开腹外斜肌,顺切口方向切断腹内斜肌与腹横肌,先作一小切口,推开腹膜后先钳夹再切断结扎,依次进行.(注意不要损伤腹膜及筋索)4显露腰大肌:将腹膜推向中线(避免损伤输尿管).5显露椎体:若腹膜与腰大肌无粘连时,可完全推开腹膜见椎体(实际上很少).有粘连时可沿椎体外缘?性分离腰大肌,并剥离其附着点,显露椎体前外侧.亦可沿腰大肌脓肿或窦道进入病灶椎体.