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外科学部分——骨科系统老虎仔zch脊柱骨折••脊柱骨折又称脊椎骨折，是临床中较严重且复杂的创伤，其发病率约占全身骨折的5－6％。病因与分类间接暴力:绝大多数是由于间接暴力引起，如从高空落下，使身体猛烈屈曲，可发生颈椎或胸腰段交界处骨折。弯腰工作时，重物落下打击头部、肩部或背部，使脊柱剧烈屈曲，也可产生同样的损伤。直接暴力:少数，如战伤、爆炸伤、直接撞击伤等。根据暴力作用的方向分类⑴屈曲型损伤：最常见。受伤时暴力使身体猛烈屈曲，椎体相互挤压，使其前方压缩，同时棘突上韧带也常断裂而分离。常发生在胸腰段交界处的椎骨。⑵伸直型损伤：极少见。高空仰面落下，中途背部被物阻挡，使脊柱过伸，前纵韧带断裂，椎体横形裂开，棘突相互挤压而断裂。或上一椎体向后移位。⑶屈曲旋转型损伤：暴力不仅使脊柱前屈，同时向一侧旋转，可发生椎间小关节脱位。⑷垂直压缩型：暴力与脊柱纵轴方向一致，发生椎体垂直压缩骨折。根据骨折的稳定程度分类⑴稳定型骨折：指单纯压缩骨折、不超过椎体原高度的1/3，骨折无移位。⑵不稳定型骨折：指损伤较严重，复位后容易移位。、有严重的外伤史，可伴复合损伤。2、受伤部位疼痛，活动受限，脊柱、头颈部疼痛，局部触痛、压痛或叩击痛。腰背肌痉挛，翻身困难，不能站立或站立时腰背部无力，疼痛加重。、腹痛、腹胀，肠蠕动减慢。4、损伤部位肿胀、畸形、棘突间隙加宽,及胸、腰段损伤时，有后突畸形5、合并脊髓损伤时，有脊髓损伤的症状和体征。线片不仅有诊断价值，还可确定损伤部位、类型和移位情况，对指导治疗和预后都很重要。CT、MRI检查可清楚的显示小关节的骨折及椎管的变化。治疗原则胸、腰椎骨折和脱位。单纯压缩骨折：仰卧于硬板床，在骨折部位放枕垫，使脊柱过伸，3天后进行腰背肌锻炼。8周后骨折基本愈合。三个月后逐渐增加下地活动时间。•严重的压缩骨折和脱位：骨折超过1/3可通过两桌法、双踝悬吊法复位，复位后用腰围固定。•腰椎爆裂骨折有神经症状的、复位后不稳定或有关节绞索者，需手术治疗，做植骨内固定。颈椎骨折脱位：稳定型：轻者用枕颌带卧位牵引复位重者用持续颅骨牵引复位，牵引重量一般不超过3-5公斤复位并牵引2-3周后用头颈胸石膏固定3个月。脊髓损伤脊髓损伤的病因脊髓损伤是脊柱骨折的严重后果，椎体骨折脱位或附件骨折，移位的椎体向后或骨片突入椎管，可压迫脊髓或马尾神经，产生不同程度的损伤。病理变化•（1）脊髓震荡（脊髓休克）：脊髓完整，暂时性的功能障碍，短时即可完全恢复。•（2）脊髓挫伤：外观似完整，但内部有出血、轻度水肿，细胞破坏、神经传导纤维断裂等，可引起脊髓软化或瘢痕形成。•（3）脊髓受压：骨折脱位移位的椎骨、碎骨片、破碎的椎间盘、血肿及黄韧带都可突入椎管或直接压迫脊髓，如及时去除压迫脊髓，功能有可能恢复。•（4）脊髓断裂：损伤重，脊髓的连续性中断，脊髓断裂恢复无望。•（5）马尾神经损伤：第二腰椎以下脊椎骨折脱位可导致马尾神经损伤，受伤平面以下迟缓性瘫痪，马尾神经很少发生完全断裂。临床表现•1.脊髓震荡损伤后短暂的功能障碍，表现为弛缓性瘫痪，一般不留后遗症。•2.脊髓挫伤和脊髓受压伤后出现损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能部分或完全丧失，一般2～4周后逐渐演变为痉挛性瘫痪，肌张力增高、腱反射亢进，出现病理性锥体束征。•3.脊髓半切征损伤平面以下同侧肢体的运动和深感觉丧失，对侧肢体的痛觉和温度觉丧失。•4.脊髓断裂损伤平面以下的感觉、运动、反射和括约肌功能完全丧失。胸段脊髓损伤表现为截瘫，颈段损伤表现为四肢瘫，上颈段损伤表现为四肢痉挛性瘫痪，下颈段损伤表现为上肢弛缓性瘫痪，下肢为痉挛性瘫痪。•5.脊髓圆锥损伤表现为会阴部皮肤鞍状感觉消失、括约肌功能及性功能障碍，而双下肢的感觉和运动功能保持正常。•6马尾神经损伤•7、截瘫指数分别用“0”、“1”、“2”表示，“0”没有瘫痪；“1”功能部分丧失；“2”完全瘫痪；辅助诊断•X线平片显示椎体移位、椎管变小及椎管内有骨片，椎间隙变窄等。CT、MRI检查清楚地显示骨折情况、椎管的变化及脊髓、神经受压情况。治疗原则•1.复位固定。•2.解除脊髓受压是保证脊髓功能恢复的关键。•3.减轻脊髓水肿•（1）应用激素治疗：受伤6小时内激素疗法，冲击量每30mg/Kg，45分钟输入，维持量5.4mg/kg/小时,维持24小时。•（2）脱水利尿。•（3）高压氧治疗。护理问题•1.焦虑与恐惧。•2.疼痛。•3.生活自理能力缺陷。•4.体温调节无效。•5.有皮肤完整性受损的危险。•6.低效性呼吸形态。•7.清理呼吸道无效。•评估病人及家属•1评估病史、既往史（脊柱的疾患）•2受伤机制•3损伤的程度•4手术方式•5患者及家属的认知水平、维持呼吸平稳：▼床旁备好急救药品器材▼协助病人定时进行深呼吸及有效咳嗽练。▼协助翻身两小时一次▼高位颈髓损伤病人，应尽早行气管切开，防止呼吸道梗阻。▼遵医嘱持续或间断吸氧，增加血氧饱和度、密切观察病情变化：▼生命体征▼感觉、运动、反射▼尿量▼体温•3、增强自理能力，根据脊髓损伤程度制定合理的训练目标，使病人有信心达到训练要求。4、训练规律排便（1）每天固定时间排便（2）摄入足够的液体，每天至少2000ml（3）多吃高纤维食物，如粗粮、粗纤维蔬菜、新鲜水果等以利于刺激肠蠕动。（4）按摩：必要时可应用栓剂或缓泻剂治疗，或沿结肠方向从右到左腹部按摩，每日2—3次，促进肠蠕动和肠内容物移动。、促进规律排尿6、维持体温正常：颈髓损伤时，植物神经功能紊乱，对周围环境的温度变化，丧失了条调节和适应的能力，病人常出现高热，（T40度以上）或体温不升(35度以下)。、改善营养状况：多食高蛋白食物，增强机体抵抗力。8、指导正确功能锻炼：指导和协助病人进行未瘫痪肌肉的主动锻炼，瘫痪肢体关节的被动活动和肌肉按摩，每日2-3次，每次30-60分钟。锻炼应适度。并发症的预防及护理：•（1）呼吸道护理：预防坠积性肺炎，鼓励病人深呼吸、有效咳嗽、翻身拍背。可雾化吸入抗生素、地塞米松或糜蛋白酶，必要时吸痰。用呼吸机进行辅助呼吸的病人，加强监管。有气管切开的病人，加强其护理。•（2）泌尿系统护理：做好留置尿管的护理。早期尿管持续引流，2～3周后定，每4～6小时开放1次，平时夹闭，以使膀胱充盈，防止膀胱萎缩及感染，并训练自律性膀胱。鼓励病人多饮水，可预防泌尿系统感染和结石。•（3）皮肤护理：预防压疮，床褥平整、保持皮肤清洁、应用气垫或分区充气床垫、每2～3小时定时翻身1次，24小时不间断。•（4）其他：体温过高、过低，腹胀，便秘等。骨盆骨折•骨盆骨折多由直接暴力挤压骨盆所致，多半有合并症和多发伤。稳定性——骶髂复合体完整性骶髂关节骶髂、骶结节、骶棘韧带骨盆底肌肉、筋膜•病因•年轻人交通肇事•高空坠落•老年人意外摔倒•病因病理•骨盆的血管及静脉从丰富，内有重要脏器和血管，骨折后常合并静脉丛和动脉出血及盆腔内脏器损伤并导致相应的病理生理变化。骨盆骨折分类•依据损伤部位（Torode-Zieg法•骨盆边缘弧立性骨折（撕脱骨折）•骶骨及尾骨骨折•骨盆环单处骨折•骨盆环双处骨折（脱位）伴骨盆环破裂•26.脊柱骨折病人急救运送方法，下列哪种是正确的•A.用软担架搬运•B.三人平托放于硬板搬运•C.二人抱持搬运•D.一人抱持搬运•E.一人背负搬运•答案：26.B•27.脊柱骨折病人在搬运过程中，最正确的体位是•A.侧卧位•B.仰卧屈曲位•C.仰卧过伸位•D.俯卧过伸位•E.半坐卧位•答案：27.C•28.护理胸腰椎轻度压缩骨折的患者，下列错误的是•A.平卧硬板床•B.骨折部垫一枕头•C.脊柱后伸•D.局部疼痛消失，开始腰背肌锻炼•E.2周后下床活动•答案：28.E•29.外伤性截瘫病人，建立反射性膀胱的护理措施是•A.留置导尿，定时开放引流•B.每周更换导尿管•C.每2小时更换体位•D.抬高床头，多饮开水•E.每日膀胱冲洗1次•答案：29.A•30.截瘫病人大小便护理中不妥的是•A.尿潴留时留置尿管•B.尿失禁者留置尿管•C.留置导尿者每周冲洗膀胱1次•D.便秘者可服缓泻剂•E.每天定量做肛门按摩•答案：30.C