颅脑损伤护理

颅脑损伤护理(Craniocerebralinjurynursing)教学目的和要求1、熟悉头皮损伤、颅骨骨折和颅底骨折的临床表现、诊断和治疗原则,掌握其护理措施（特别是脑脊液漏的护理）2、了解原发性脑损伤的发病机理、熟悉临床表现、诊断和治疗原则、掌握临床观察与护理3、掌握颅内血肿（特别是硬膜外血肿）的临床表现、观察与护理、熟悉颅内血肿的治疗原则、了解诊断方法。重点和难点原发性脑损伤的发病机理、病理类型和临床表现、颅内血肿（特别是硬膜外血肿）的诊断和治疗、观察和护理一、头皮损伤(hematomaofscalp)(一)头皮血肿123(二)(三)二、颅骨骨折（Skullfracture)1、定义2、分类：(一)按部位分：颅盖骨与颅底骨骨折(二)按骨折形态分：线性与凹陷性骨折(三)按骨折是否与外界相通：开放性与闭合性骨折（主要学习线性和凹陷性骨折）(一)线形骨折(lineartyfracture)1、颅盖骨线形骨折可引起：硬膜外血肿颅内积气2、颅底线形骨折颅前窝骨折a、熊猫眼征b、脑脊液鼻漏c、I，II对颅神经损伤颅中窝骨折a、鼻出血或脑脊液鼻漏b、脑脊液耳漏c、II、III、IV、V、VI、VII、VIII颅神经损伤d、伤及颈动脉海绵窦段可出现搏动性突眼及颅内杂音颅后窝骨折a、Battle征b、枕下部肿胀及皮下瘀血斑c、后组颅神经损伤诊断(diagnosis)1、颅盖骨骨折X线诊断率为90%以上2、颅底骨骨折根据症状与体征可以明确诊断，X线诊断率为30%--50%颅底骨折合并脑脊液漏的处理原则1、不堵、不掏、不冲洗、不作腰穿2、预防感染治疗3、脑脊液漏一般在一周内停止，若超过一月则需手术修补(二)凹陷性颅骨骨折(depressedskullfracture)1、合并脑损伤或面积大，引起颅内压增高2、凹陷骨折片压迫重要功能区，引起神经系统症状和体征3、开放性颅骨粉碎性骨折4、凹陷性骨折压迫大静脉窦若引起神经体征或颅内压增高者术前做好处理大出血的准备5、骨折凹陷超过1cm手术指征凹陷性颅骨骨折手术适应证护理1、护理评估：健康史、身体状况、心理社会状况2、护理问题：感染的危险、知识缺陷、潜在并发症3、护理措施⑴防止颅内感染脑脊液漏的护理：①病人鼻内或耳内有渗出液流出，通知医生，协助检查是否有脑脊液漏。②确定是脑脊液漏，注意：a卧位，前3~7天患侧处于低位，取头高卧位，起到自行减压作用，b禁止做腰穿，以免引起颅内感染。c抬高头部，体位维持到脑脊液漏停止后三天。d每日清洁，消毒鼻前庭或外耳道2次，切忌棉球过湿使液体逆流入颅内。e禁忌挖耳，抠鼻，堵塞，冲洗耳鼻腔，及从耳鼻腔滴药。f禁忌从鼻腔吸痰或插胃管。g病人应避免咳嗽，打喷嚏或擤鼻涕等动作，可引起脑膜炎。h遵医嘱使用抗生素，并加强口腔护理多数漏口在伤后1~2周自行愈合，若超过一月仍未停止漏液的可考虑行硬脑膜修补术。（2）促进颅内外漏通道尽早闭合⑵病情观察维持特定体位至停止漏液后3—5天，患侧、半卧位、30℃（3）病情观察颅内继发性感染高颅压综合征低高颅压综合征(一)闭合性颅脑损伤12三、脑损伤(二)原发性颅脑损伤和继发性颅1a、意识障碍不超过半小时b、逆行性遗忘c、头痛、头昏、恶心、呕吐d、无神经体征e、脑脊液、CT未异常发现2、弥散性轴索损伤机理：惯性力所致皮层与皮层下中枢失去联系临床表现：a、昏迷时间长b、一侧或双侧瞳孔散大c、颅内压增高症状d、生命体征改变e、神经系统体征3、脑挫裂伤ab4、原发性脑干损伤5、下丘脑损伤(三)颅内血肿按部位分为按时间分为分类硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿脑室内血肿急性血肿亚急性血肿慢性血肿1、硬膜外血肿a、形成机制硬脑膜动脉出血静脉窦出血颅骨板障出血1、2、意识障碍3、4、5、6、CT检查：颅骨内板与脑表面之间有双凸镜或弓形密度增高影b、临床表现与诊断中间清醒期意识好转期意识障碍加重期2、硬膜下血肿(1)急性硬膜下血肿a、形成机理：皮层动脉或静脉破裂脑内血肿破入硬膜下桥静脉断裂分为：急性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿b、临床表现与诊断颅内压增高和脑疝其它征象均进行性加重若为亚急性，其颅内压增高和脑疝征象可在72小时后出现CT检查：内板与脑表面之间高密度,等密度或混合密度的新月形或半月形影(2)慢性硬膜下血肿a老年病人（脑萎缩）轻微脑外伤或无脑外伤桥静脉撕裂出血硬膜下小血肿形成包膜新生毛细血管破裂出血血肿再扩大b3、脑内血肿1、浅部血肿均来自脑挫裂伤2、深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部。急性脑血管病也可引起深部血肿4、脑室内出血与血肿1、血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水2、脑室受血液刺激可引起高热5、迟发性外伤性颅内血肿特点：受伤后首次CT检查无血肿，而在以后的CT检查中发现血肿，或在原无血肿的部位发现了新血肿多出现在24小时内，6小时内的发生率较高迟发性外伤性颅内血外伤后1小时外伤后2天(四)1、非火器所致开放性颅脑损伤2(五)1、病情观察a、意识：传统的意识分类，Glasgow昏迷评分法bcde睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过神2无反应1Glasgow昏迷评分法2、特殊监测a、CTbc3ab、按Glasgow4、昏迷病人的护理治疗a、呼吸道bcde5、脑水肿治疗abc、过度换气6、手术治疗(1)颅内血肿手术指征：ab、颅内压的监测压力在2.7kPacd、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT显示幕上血肿40ml，幕下血肿10ml，或血肿ea、意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大b、CT显示中线移位明显，脑室受压c(2)重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征：a、开颅血肿清除术bc、钻孔引流术d、脑室引流术e(3)常用的手术方式(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)7、对症和并发症处理四、护理护理颅脑伤病人的观察要点（1）正确判断病人的意识状态：意识障碍加重、减轻的表现（2）及时观察瞳孔变化，分析判断病情进展，一侧或双侧瞳孔散大或缩小都有临床意义（3）动态严密监测生命体征变化注意事项综合分析、判断。（4）运动及反射情况去皮质状态表现去大脑强直状态表现（5）是否有颅内高压及脑代偿失调表现护理（一）护理评估健康史身体状况心理和社会支持情况（二）护理诊断意识模糊清理呼吸道无效营养失调有废用综合征的危险颅内压增高脑疝癫痫可能1：迅速了解，尽快作出正确判断，及时做进一步评估，给予有效的护理。首先判断是颅伤还是脑伤确定脑伤是开放性还是闭合性区别脑伤是原发性还是继发性有无脑干损伤所致的表现有无癫痫发作及伤员是否躁动除此之外还应注意评估：（三）护理措施现场急救1保持呼吸道通畅2妥善处理伤口3防治休克4做好护理记录病情观察观察内容包括：意识、瞳孔、生命及神经系统体征，其中意识观察最为重要。1意识传统的意识分类为：清醒模糊浅昏迷昏迷深昏迷。总分15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，3分以下罕有生存。分值越低表示意识障碍越严重。．昏迷：浅昏迷：意识迟钝，反复呼唤偶尔能应，但不能正确回答问题，对强烈刺激有逃避动作，深浅发射存在。昏迷：意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减弱或消失，角膜，吞咽发射尚存。深昏迷：对外界任何刺激均无反应，深浅反射，瞳孔对光反射，吞咽，角膜反射均消失，四肢肌张力消失或轻度增强。GCS昏迷记分法：睁眼反应计分言语反应记分运动反应记分自动睁眼4回答正确5遵医嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢曲3不能发声1刺痛肢伸2不能活动12：生命体征生命体征包括：意识、血压、呼吸、脉搏、瞳孔及体温。它可以判断病人病情轻重，对神经外科工作具有重要指导意义。血压：颅脑外伤初期时血压可以下降，当血压升高，脉压差差加大，表现出现颅内压增高症状，此时极易发生脑疝，应提高警惕。呼吸：特别注意观察呼吸频率，节律，幅度，形态，判断呼吸道是否通畅，是否有呼吸停顿。当脑疝发展至中期时，呼吸深而慢，到了晚期出现潮式或叹息样呼吸。脉搏：评估脉搏的脉率，节率，强弱，鉴别异常脉搏。脑疝的早期脉搏有轻微减慢，而到中脑慢而有力，晚期则快而弱。3、瞳孔：评估双侧瞳孔的对光反射，瞳孔的大小，对称性，等圆，对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜，桥脑损伤，双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。脑疝：早期：瞳孔略微缩小，但时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常。中期：患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失。晚期：俩侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失。药物性瞳孔：双侧瞳孔散大：阿托品中毒。双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒。注意综合分析判断病情变化。4．神经系统症状：原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶性体征在受伤时出现，不会继续加重。继发性脑损伤如颅内血肿或脑水肿引起的，则在伤后逐渐出现。若同时还有意识障碍进行性加重表现，则考虑为小脑幕切迹疝。5．消化系统：下丘脑或脑干损伤引起应激性溃疡可致消化道出血，应观察呕吐物的颜色，性状及大便的颜色，性状，有无腹部体征。6．泌尿系统：下丘脑变损可引起尿崩，应评估每小时尿量。另外，长期留置导尿管易引发泌尿系感染，应定期查尿常规，细菌培养等。7．CT检查：不仅可了解颅骨骨折的情况，还可以了解有无合并脑损伤。a伤后6小时以内的CT检查如为阴性结果，不能排除颅内血肿的可能。应多次重复CT，以便早期发现迟发性血肿。b．早期CT检查已发现的脑挫裂伤或颅内小血肿，病人无明显意识障碍加重的，应多次CT复查以了解水肿范围和血肿有无扩大，脑室有无受压以及中线结构有无移位等。c．有利于非手术治疗或术后确定了疗效和治疗方案。了解血肿的吸收，脑水肿的消散以及后期有无脑积水、脑萎缩的改变。8．颅内压的监测9、昏迷病人的护理：a确保呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。b抬高床头30~45°，每2小时变换一次体位，有效翻身叩背。c尿潴留，在膀胱高度膨胀时，用热敷，按摩，诱导方法促进排尿，必要时，严格无菌操作，留置导尿管，定期行尿常规检查、细菌培养及药敏试验，以防止泌尿系感染。10、营养：a，早期采用肠道外营养，以维持身体需要，肠功能在恢复后采用肠内营养。b超过一个月以上的肠道营养可行胃造瘘术，以减少机械性损伤并发症的发生。c以总热量和蛋白质为主，成人每日8400kJ和10g氮。有高热，感染，肌张力增高或癫痫时酌情增加。d．定时测体重，肌丰满度及血白蛋白，氮平衡，血糖，电解质等生化指标，以便及时调整热量及其他营养成分。11、促醒护理。12、对症及并发症护理a消化道出血*留置尿管，禁食水，负压引流。*观察引流物的颜色及量，并记录，必要时做大便潜血试验*局部和全身使用止血药*观察血压及面色b外伤性尿崩症*记录24小时尿量*给予垂体后叶素或尿崩停行对症处理*随时检测电解质c外伤性癫痫a注意安全，防坠床和骨折。b保持呼吸通畅，放舌垫c对症处理d高热的处理a严密观察体温，并记录b体温38℃时行物理降温，＞39℃行电子冰帽或静滴冰盐水。c防虚脱d加强口腔及皮肤护理F必要时遵医嘱对症处理e便秘的护理以预防为主，必要时对症处理或灌肠13、脑室引流管护理1.严格无菌操作。2.引流袋的最高处距侧脑室的距离10~15cm。3．注意引流速度，禁忌流速过快，避免颅内压降低。4.控制脑脊液引流量，每日不超过500ml为宜。5.注意观察脑脊液性质，若有大量新鲜血液流出提示脑室内出血，若为混浊液流出则提示感染，异