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医疗安全（不良）事件报告制度培训质量管理部2什么是医疗安全（不良）事件？指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗过失，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。3医疗安全（不良）事件报告制度及时发现潜在的不安全因素，有效避免医疗差错与纠纷，保障患者安全；有利于发现医院安全系统存在的不足，有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程，促进医疗质量持续改进；不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙4我院医疗安全（不良）事件的按事件严重程度分4个等级Ⅰ级事件（警告事件）Ⅱ级事件（不良后果事件）Ⅲ级事件（未造成后果事件）Ⅳ级事件（隐患事件）5不良事件的分级警告事件Ⅰ级事件不良后果事件Ⅱ级事件未造成后果事件Ⅲ级事件隐患事件Ⅳ级事件非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复由于及时发现错误，未形成事实6医疗安全（不良）事件报告制度的原则（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于报告范畴，报告应立即（原则上不超2小时）上报；（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有、和的特点。7Ⅲ、Ⅳ级事件报告事件报告制度的原则保密性非处罚性自愿性公开性8Ⅲ、Ⅳ级事件报告事件报告制度的原则自愿性保密性非处罚性公开性医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据院内分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。（仅公开事例内容，不涉及个人信息）9医疗安全（不良）事件报告部门发生事件后，相关科室需通过上报，接到不良事件后，转交相关职能部门进行分析、处理。医疗、医技护理感染相关（职业暴露）药品、一次性耗材后勤医疗设备服务及行风纠纷消防安全、治安安全医务部护理部感染管理部药学部后勤保障部医学装备部党政关系办公室医患办保卫部不良事件10医疗安全（不良）事件报告形式（最主要报告形式）填写“不良事件报告表”，通过医疗安全（不良）事件系统上报。仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的(如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等)紧急情况使用。11医疗安全（不良）事件报告处理流程（一）发现医疗安全（不良）事件后，在采取有效措施积极补救的同时，要求在院内网医疗安全（不良）系统积极主动上报。应在处理的同时口头或电话报告相关职能部门或分管院长。（二）职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。（三）发生不良事件后，，针对不良事件发生原因制定相关的制度与流程，落实改进方案，对于重大医疗事件，要求医务科和护理部组织并参与讨论，同时将结果报质量管理办公室、分管院长，并在7日内通过OA系统上报职能科室，职能科室报质量管理办公室。12医疗安全（不良）事件报告、处理流程发生不良事件填写《医疗安全（不良）事件报告表》口头或电话上报（24小时内网络补报）质量管理部调查、分析、处理科室分析、整改、评价，按相关规定上报严重不良事件一般不良事件相关职能部门13医疗安全（不良）事件一、查对事件：如病人识别事件(诊疗过程中的病人或身体部位错误；手术核查(部位、术式错误、异物存留)；医技科室混淆标本、拍错部位；药师发错药物等。二、医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件或正常诊疗引起的并发症等三、医疗风脸评估：患者病情复杂，医生或患者对医疗风险和预后估计不足引起相关的不良事件。四、手术事件：术中死亡，术中、术后并发症，及非计划再手术等。五、非预期事件：非预期重返ICU、延长住院时间、再次入院、猝死、静脉血栓栓塞症等。六、麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中病情观察处理不当及相关并发症等。14医疗安全（不良）事件七、医技科室事件：检验病理放射等诊查中丢失或混淆标本、配错血，漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件。八、管路事件：如非计划拔管事件、管道阻塞等。九、意外事件：包括跌倒、坠床、压疮、烧烫伤、自残、自杀，走失等。十、患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。十一、沟通事件：包括沟通信息丢失、沟通不良，如言语冲突、行为冲突等事件。十二、患者不满：患者或家属对工作人员服务、医院环境等不满意。十三、护理缺陷：护理缺陷及相关并发症事件。十四、注射/输液事件：如药物外渗、静脉炎等与注射、输液有关的隐患和不良事件。15医疗安全（不良）事件十五、院内压疮：患者在院内发生的预期或非预期压疮；以及原有压疮的加重等。十六、医嘱处理事件：与医瞩处理相关的隐患和不良事件。十七、护理处置事件：护理操作处置等造成的不良事件十八、病情观察、记录事件：与患者病情观及护理记录相关的不良事件。十九、特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品等。二十、给药错误：错误的患者、途径、剂量、药物、时间等与给药相关的隐患和不良事件。二十一、院内感染相关事件：感染及可疑感染事件等。二十二、职业暴露事件。二十三、意外事件：患者自杀、走失、误吸/窒息等非正常事件。16医疗安全（不良）事件二十四、血标本采集事件：与血标本采集相关的隐患和不良事件。二十五、输血事件：医嘱开具、备血、传送及输血不良反应等相关不良事件。二十六、药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药品损害、药品不良反应、输液反应等相关不良事件(注：药品不反应需直报临床药学室)。二十七、医疗设备事件：设备缺陷、故障、运行不良等导致或可能导致的不良事件。二十八、信息系统安全事件：如网瘫、病人信息外漏等。二十九、治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件，危化品、麻醉药品、公共财物等失盗。三十、公共设施事件：医院建筑、通道、其他工作场所损毁，火灾、自然灾害、有害物质外泄等相关事件。17医疗安全（不良）事件三十一、后勤保障事件：意外中断供电、供水、供气、供氧半小时以上等。三十二、食物中毒：食堂出现集体食物中毒等。三十三、网站遭攻击：医院网站、公众微信号等遭攻击等。三十四：医患投诉：因服务、沟通不到位，责任心不强等导致的纠纷或投诉。三十五：不作为事件：医院职工工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。三十六、其它事件：非上列之异常事件。18医疗安全（不良）事件上报流程19医疗安全（不良）事件上报流程20医疗安全（不良）事件上报流程21医疗安全（不良）事件上报流程22医疗安全（不良）事件上报流程23医疗安全（不良）事件上报流程24医疗安全（不良）事件上报流程25医疗安全（不良）事件上报流程26医疗安全（不良）事件报告奖惩机制发生Ⅰ级和Ⅱ级事件：（一）对于主动、按时上报不良事件的，每上报一例。（二）对发生不良事件而隐瞒不报者扣罚责任科室500元，上报不及时者扣罚200元，并给予全院通报批评。同时召开相关人员参加的会议，由直接责任人在会上做深刻检讨，并对不良事件进行分析。27