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心肺脑复苏2015cardio-pulmonary-celebralresuscitationof2015心肺复苏的概念？（CardiacPulmonaryResuscitationCPCR）病人突然发生心跳、呼吸停止，在4-8分钟内建立基础生命支持，保证人体重要脏器的血氧供应，直至建立高级生命支持或自身心跳恢复为止的抢救过程。终极目标是脑功能复苏。心跳停止4分钟进行CPR-BLS，且8分钟CPR-ALS，病人生存率可达43%4-6分钟又称安全时限心肺复苏发展史“救自缢死…上下安被卧之，一人以手按据胸上，数动之…”—张仲景·金匮要略“塞两鼻孔，以芦管内其口中至咽，令人嘘之。”圣经故事，先知伊莱贾“抱着孩子到自己的床上并向上帝祈祷，然后他舒展了孩子三次，上帝倾听了到伊莱贾的声音，孩子的灵魂再进入，他复活了”1946：小儿麻痹症爆发，麻醉学者家JamesElam首次将“口对口”人工呼吸应用于患儿1947：心外科医生ClaudeS.Beck首次用电极除颤成功1960：JAMA，Safar、Jude、Kouwenhoven，胸外按压成活1961：Safar，BLS+ALS+PLS1966：美国红十字会，规范化训练和标准化CPR1992美国心脏学会公布了第一篇心肺复苏指南基本生命支持（BLS）——ABCA开放气道、B人工通气、C心脏按压（突出气道及通气）高级生命支持（ACLS）D除颤、E心电图、F液体《2000国际心肺复苏指南》：心肺复苏的里程碑经历2005版、2010版更新50年后心肺复苏面临挑战心跳骤停的常见原因一、原发心脏骤停1、心脏缺氧及代谢性酸中毒（冠心病、心肌梗塞）2、心律失常：室速、三度传导阻滞（爆发性心肌炎）3、心排血量减少：心肌病、心肌炎4、机械及手术刺激迷走神经（胆心反射、眼心反射）心跳骤停的常见原因一、原发心脏骤停5、高血钾（误服钾100ml，【K】8.5mmol/L）6、低温（小于26度）7、过敏性休克（青霉素）8、药物中毒（误服100倍剂量地高辛！）9、急性失血50%（主动脉夹层破裂，严重创伤）心跳骤停的常见原因二、原发呼吸停止1、上气道阻塞（急性喉炎，气道异物）2、呼吸中枢抑制（中深度镇静、脑出血）3、中毒（有机磷、CO、H2S）心跳骤停的常见原因二、原发呼吸停止4、胸部创伤（血气胸肺挫伤）5、肺血栓栓塞（院外：骨科术中心跳骤停！）6、气体交换功能下降（ARDS、H1N1感染）心跳骤停的原因筛查低血容量（hypovolemia）低氧血症（hypoxia）酸中毒（hydrogenion[acidosis]）高/低钾血症（hyper-/hypokalemia）低血糖（hypoglycemia）低体温（hypothermia）中毒（toxins）心包填塞（tamponade[cardiac]）张力性气胸（tensionpneumothorax）冠脉/肺栓塞（thrombosisofthecoronaryorpulmonaryvasculature）创伤（trauma）Circulation.2005;112:88.医院内高猝死率疾病！（陷阱）急性冠脉综合症主动脉夹层急性大面积肺栓塞张力性气胸重症心肌炎国际国内巨大的反差！•我国院外心肺复苏患者，高智商出院率1%•国外可达到10-20%（全员参与CPR！）诊断、治疗•CTPA诊断：急性大面积肺栓塞•溶栓及MODS治疗后病情稳定•经ICU抢救，无神经系统后遗症•肺栓塞的抢救效果相对较好（前提是尽量维持呼吸循环功能）猝死的临床诊断1、意识丧失2、无呼吸或无正常呼吸（叹息样）3、不强调检查脉搏病人意识丧失病人没有呼吸（2010版已经取消一看二听三感觉：浪费时间，非专业人员不易掌握）没有脉搏：不用于判断，可用于复苏成功的检查2015版评估意识、呼吸、循环•以前：评估意识后，先评估呼吸，后评估循环，再启动EMS（按部就班）•倾向于评估意识后，呼吸、循环同时评估，启动应急反应系统或求助，可节约急救时间进展：EMS到达前启动CPR提高存活率瑞典cardiacarrestregistny1990.1-2011,12,纳入院外目击心脏骤停患者30381例到达前启动到达后启动人数15512（51.1%）14869（48.9%）开始时间4min11min存活率10.5%4%Hasselqvist-AxNEngiandJmed.2015.372(24):2307152015版生存链双5环院内（专业人士）最前面增加：【心跳骤停的监测、预防】--识别、呼救--CPR--除颤--高级生命支持、ICU复苏后护理院外（非专业人士）识别、呼救--高质量CPR--快速除颤--【基础及高级急救医疗服务】--高级生命支持、ICU复苏后护理先做“人工呼吸”还是先做“心脏按压”？2005年强调呼吸；2010年强调持续用力心脏按压缺氧循环C---胸外按压(Chestcompressions)用力、不间断、快速胸外按压的重要意义被提到前所未有的高度胸外心脏按压示意图2015版心脏按压1、胸外心脏按压频率在100--120次/分2、成人按压深度5-6厘米，婴儿、儿童至少胸部前后径的1/3（婴儿4cm、儿童5cm）3、按压者手可以放在患者胸壁上，但不能有任何力量（按压间隙不能倚靠患者胸部）4、为了在CPR时尽量增加冠脉灌注和血流：每次按压中断必须控制在10s内，按压操作60%按压质量与CPR成功率•生存率与冠脉灌注压【动物实验模型】CPR灌注压15mmHg动物都会死CPR灌注压15-25mmHg可能复苏成功CPR灌注压25mmHg80-90%动物复苏成功•按压分数从66%提高到83%，生存率提高4-6%A、无颈椎损伤时开放气道(airway)B、人工呼吸（Breathing）所有年龄段（新生儿除外）的人工呼吸均应持续吹气1秒钟以上，以胸廓起幅为准二人进行CPR，30:2在人工呼吸时，胸外按压不应停止(IIa级)《2005指南》建议小潮气量，低频率仍然有用•通气/血流比的平衡（肺血少）•高胸内压影响回心血量•高胃内压增加反流误吸•尽量减少按压中断设定固定的高级气道通气频率•对实施了高级气道的的患者（气管插管或喉罩），2010版要求通气频率8-10次/分•2015版为了便于学习和实施，固定通气频率每6s1次（每分钟10次），小孩12-20次/分D----电击除颤(Defibrillation)1、室颤是最常见致死性心律失常,在发生心跳骤停的病人中,约80%为室颤引起;2、电除颤是治疗室颤最有效的方法;3、除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低,或除颤每延迟1分钟,成功率将下降7%--10%;早期除颤对于心跳骤停的病人至关重要无CPR延迟除颤早期CPR延迟除颤早期CPR早期除颤早期CPR及早除颤.早期ACLSCPRCPRCPR除颤0-2%生存2-8%生存20%生存30%生存minutes224466881010ACLS除颤除颤除颤生存链ICCM,WT,11/2000ChicagoAirportsAEDProgramChicagoAirportsAEDProgram33AEDsatO’Hare7AEDsatMidway33AEDsatO’Hare7AEDsatMidwaySurvivalSurvival9(69%)9(69%)VFVF1313SurvivalSurvival0(0%)0(0%)Non-VFNon-VF3316arrests16arrests2%69%0%20%40%60%80%CityofChicagoChicagoairportsSurvival2%69%0%20%40%60%80%CityofChicagoChicagoairportsSurvivalCityOfChicagoChicagoAirport2015先按压还是先电击？•尽快除颤是心肺复苏成功关键一环•2010版在电击除颤准备就绪时，先进行1.5--3分钟的CPR，然后再除颤•2015版一旦电击除颤准备就绪直接除颤（尽早除颤），当然在除颤准备过程中仍然要CPR2010版指南：CO2波形定量分析•确定气管导管位置（规律的CO2方波）•监测CPR的质量（PaCO2上升才有效），20分钟复苏ETCO210mmHg，预后不好•识别是否恢复自主心跳（升到30-40mmHg）2015版复苏指南更新-新技术应用•胸外心脏按压10分钟无效，高度怀疑PE、MI可溶栓提高抢救成功率•怀疑心源性骤停应急诊冠脉造影(PCI)•传统心肺复苏无效，ECPR又能快速实施，可考虑使用ECMO（潜在可逆疾病中使用）IABP、CRRT、ECMO心肺复苏药物选择1、肾上腺素（Epinephrine）1、心肺复苏的首选药物。主要是其α-肾上腺素能效应能在CPR时增加冠脉和脑的灌注压。但其β-肾上腺素能效应存在争议，因为它可能增加心肌做功和减少心内膜灌注。2、1mg肾上腺素/次，3-5min重复，IV/IO。如果IV/IO通道延误或无法建立，2-2.5mg剂量稀释后气管内给药。3、大剂量肾上腺素并不改善病人的存活出院率或神经功能结果。时间就是生命！时间就是脑功能！2、加压素联合加压素和肾上腺素替代标准剂量肾上腺素治疗心脏骤停无优势3、利多卡因•心跳骤停患者不常规使用•室颤、无脉室速致心跳骤停患者，恢复心跳后考虑继续应用4、异丙基肾上腺素：（传导阻滞）《2005指南》删除了异丙基肾上腺素相应内容,对于高度房室传导阻滞者推荐立即准备行经静脉临时起搏。病例9：我们的经验，其用于8岁重症心肌炎患儿，高度房室阻滞中稳定心率，8次心跳骤停成功复苏！5、ICU治疗：呼吸支持a.使用镇静剂减轻应激、降低代谢b.避免过度通气加重脑损伤c.避免呼吸机相关肺炎（VAP）d.高浓度氧疗有害，维持SPO294%最低氧浓度e.模式：AC或SIMV+PSVf.参数：Vt6-8ml/kg，f12—16次/分6、ICU治疗：循环支持A.心脏骤停后血流动力学不稳定与复苏后低心输出量相关B.维持目标：SBP90mmHg，MAP65mmHgC、正性肌力药物，血管活性药物，IABP、ECMO应用稳定循环D、CRRT内环境紊乱纠正7、脑复苏1、维持最合适的脑灌注压2、改善脑代谢、促醒药物（神经节苷酯）3、亚低温32—36°（原32-34°）4、脑功能评价在心跳骤停发生72小时后，或体温正常后72小时，还要考虑镇静剂作用Circulation.2005;112:848、预防MODS1、脏器功能支持（CRRT、ECMO、IABP、PICCO）2、内环境紊乱纠正（电解质、血糖、乳酸）3、营养支持4、消化道出血的防治9、纳洛酮对所有发生可能和阿片类药物相关的危及生命的紧急情况的无反应患者，可以在标准急救的基础上，辅以纳洛酮肌肉注射0.4mg或鼻内给药2mg如没有明确的脉搏或者脉搏微弱、缓慢无法检测，应按照心跳骤停进行标准的心肺复苏优先于纳洛酮给药10、脂肪乳对于局部麻醉剂中毒发生先兆神经性中毒或心跳骤停的患者，可以在标准的心肺复苏基础上，同时给予静脉脂肪乳剂，可能有临床改善11、孕期心肺复苏首要任务：提供高质量的CPR和减轻主动脉、下腔静脉的压力如果宫底超过肚脐水平，徒手将子宫向左侧移位，有助于胸部按压时减轻主动脉、下腔静脉压力12、急性冠脉综合症处理•若入院前可溶栓，或可直接转入PCI中心，倾向于直接PCI，可略微减少颅内出血•急诊科出现STEMI，医院不能PCI，建议不溶栓，立即转PCI中心•如果STEMI不能及时转入能PCI医院，可以接受溶栓治疗和常规转诊（溶栓后3--6小时，最多24小时内），进行血管造影，作为无法立即转诊的替代方案病例回顾7~10%/min