心内科护理查房

心内科护理查房记录科室：心内四病房时间：2012-07-10地点：医生办公室主持人：王丹红护士长查房题目：冠心病介入治疗护理汇报人：武慧慧参加人：李丽王丹张哲赵小青主要内容：护士长：今天护理查房的题目是“冠心病介入治疗护理”，下面由责任护士任喆进行病情汇报。床旁查房：全体参加人员查看病员，了解病员情况。简要病情：床号：6-1姓名：王淑平性别：女年龄：58岁责任医生：张静病员于2013年6月27日入院。主诉持续性胸痛14小时；心电图示：V1-V4ST段抬高，I、AVLST段抬高，II、III、AVFST-T改变。血心肌酶升高。门诊以“冠心病、急性心肌梗死”收入院。病员入院时生命体征平稳，一般状态尚可，意识清楚、呼吸节律规整、活动自如、皮肤颜色正常。饮食、大小便、睡眠均正常。语言流利、情绪焦虑、定向力好、思维集中、各种感知正常。有胸痛，病员对疾病知识缺乏，无烟酒嗜好。对病人角色理解，希望与人交往。外地医保，无住院顾虑，家属对其较关心。治疗措施：给予心内科入院常规，一级护理，低盐低脂饮食、抗心律失常、抗凝、防治休克、治疗心力衰竭、吸氧、镇痛对症治疗。于入院当日急诊行冠状动脉造影术及支架植入术。于7月4日病员病情平稳由一级护理改为二级护理。护理诊断、护理措施及效果评价：综合以上病人病情及对病人的护理评估，提出四条护理诊断，并实施了相应的护理措施：一、舒适的改变与胸痛、术后切口疼痛有关。预期目标：病员疼痛缓解或消失。护理措施：为病员提供安静、舒适无不良刺激的环境，采取一些减轻疼痛的方法，如吸氧，给镇静止痛药、血管扩张剂，观察用药后的反应。随身携带硝酸甘油，心绞痛发作时舌下含服。术后定时观察术区压迫止血部位的皮温、色泽。评估疼痛的程度，如难以忍受，可适当减压以不引起出血为原则，出现不适应立即报告医生。注意手术切口保持干燥，避免潮湿，防止感染。如有痒感时可用75%酒精擦拭。二、活动耐力下降与自身疾病有关预期目标：自觉活动能力有所提高。护理措施：指导病员活动的范围及量。病员为急性心肌梗死，活动范围应循序渐进，1-3天：绝对卧床休息；3-5天：床上翻身或坐起；5-7天：床上或床旁活动；7-10天：床旁或室内活动。三、焦虑恐惧与环境陌生，担心疾病预后有关。预期目标：病员焦虑感减轻或消失。护理措施：做好病员入院指导，介绍负责医生、护士及病区环境，病房各项规章制度，帮助病员正确认识疾病的预后，讲解介入手术的大致过程，术后的注意事项，让其与介入治疗成功的患者交流。四、知识的缺乏与信息来源不足有关预期目标：病员、家属能了解疾病的病因、诱因、预防方法。护理措施：讲解疾病的病因和诱因，指导病员掌握疾病的预防方法。指导病员按医嘱服口服药，说明擅自改量的危害性。指导病员饮食宜清淡易消化食物为宜，少量多餐，不宜过饱。多食蔬菜，粗纤维丰富的食物，防止便秘的发生，排便时避免用力，必要时可遵医嘱给予缓泻剂。五、出血倾向（潜在的）与术后应用抗凝药物有关。预期目标：病员无出血倾向发生。护理措施：观察病员有无尿血、便血、鼻衄、牙龈出血等情况，如有症状立即停用抗凝药，通知医生处理。效果评价：通过实施了相应的护理措施，病员自觉胸痛症状已消失，手术切口恢复良好，可下床在室内活动，能够掌握疾病的病因、诱因及预防方法，焦虑感消失，应用抗凝药无出血情况发生。病员通过一段时间的治疗与护理后，处于康复期，给予病员相应的出院指导。讨论：护士长：现在开始讨论，请各位护士发言。李丽：患者支架术后桡动脉加压止血，应注意指关节有无活动异常，无神经损伤并发症的发生。王丹：人性化护理是当今护理工作中最为重要也最容易忽略的，支架术后的病人内心更易缺乏安全感，护理人员应重视此项工作，多与病人沟通，树立信心是促进康复的重要因素。张哲：病员术后应适量饮水，有利于造影剂的排出，防止发生肾损伤。赵小青：病员术后要观察其心率及血压的变化，注意病人有无头晕、恶心等症状，防止发生迷走神经反射。冠心病发病重在预防，帮助患者养成良好的生活习惯。总结：护士长总结：介绍此疾病治疗护理的新进展责任护士提出的护理诊断准确，护理措施得当。通过大家的补充，此病人的护理诊断及措施比较完整，但护理措施中应该把基础护理和生活护理体现出来。经过多年的发展经皮冠状动脉介入已经成为治疗冠心病过程中不可缺少的有效手段，新技术的应用，护理工作也将面临着新的问题，经大量临床试验证明，健康教育的需求、冠心病的发生与情绪因素密切相关，这就要求我们护理人员应加强心理疏导，帮助病员养成良好习惯，对疾病知识有正确的信息来源。