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2019考研护理综合基础护理学内部讲义12019考研护理综合基础护理学绪论..................................................2第一章护理程序.......................................3第二章环境...........................................9第三章患者入院和出院的护理..........................11第四章预防与控制医院感染............................17第五章患者的安全与护士的职业防护....................25第六章患者的清洁卫生................................29第七章休息与活动....................................37第八章生命体征的评估与护理..........................40第九章冷、热疗法...................................53第十章饮食与营养....................................56第十一章排泄护理....................................64第十四章标本采集...................................78第十五章疼痛患者的护理..............................86第十六章病情观察及危重患者的管理...................93第十七章临终护理..................................103第十八章医疗与护理文件.............................1082019考研护理综合基础护理学内部讲义2绪论一、课程的地位和基本任务（一）课程的地位1.是护理学科的基础2.是护理学专业课程体系中最基本、最重要的课程之一3.是护生学习临床专业课的必备前期课程4.为临床各专科护理提供了必要的基础知识和基本技能（二）课程的基本任务1.培养护生良好的职业道德和职业情感，使护生树立整体护理的观念2.使护生掌握基础护理学中的基本理论知识和基本操作技能，并将所学的知识和技能灵活地运用于临床护理实践中，以履行护理人员的角色和功能二、课程的学习内容及学习目的1.获得满足患者生理、心理、社会需求所必备的基本知识和基本技能2.认识自身价值，树立正确的价值观3.具备良好的职业道德和职业情感三、课程的学习方法及要求1.实践学习法：实验室学习、临床学习2.反思学习法2019考研护理综合基础护理学内部讲义3第一章护理程序一、护理程序的概念1、护理程序是一种科学的确认问题、解决问题的工作方法和思想方法。2、系统论组成了护理程序的框架；3、层次需要论为估计病人健康状况、预见病人的需要提供了理论依据。二、护理程序的步骤护理程序分为五个步骤护理评估→护理诊断→护理计划→实施→评价。2019考研护理综合基础护理学内部讲义41、护理评估评估是护理程序的开始，评估和评价贯穿于整个护理过程之中。（1）主观资料：即病人的主诉，头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。（2）客观资料:是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人的健康资料，如黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音、体温39.0℃等。（3）资料的来源直接来源:健康资料的直接来源是病人本人。间接来源：1）病人的家属及其他与之关系密切者，如亲属、朋友、同事、邻居、老师、保姆等。2）其他卫生保健人员，如与病人有关的医师、营养师、理疗师、心理医师及其他护士等。（4）资料的内容1）一般资料：内容包括病人的姓名、性别、年龄、职业、等2）过去健康状况：如患病史、住院史、家族史、等3）生活状况和自理程度：如饮食、睡眠与休息、排泄、烟酒嗜好、等。4）护理体检：包括生命体征、身高、体重、意识、主要阳性体征。5）心理社会状况：如性格开朗或抑郁、多语或沉默等（5）收集资料的方法2019考研护理综合基础护理学内部讲义5观察、护理体检、交谈（询问病史）、查阅。2、护理诊断（1）概念对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断（2）组成护理诊断由名称、定义、诊断依据以及相关因素四部分组成（3）护理诊断的陈述方式理诊断的陈述包括三个要素：问题（P）problem，即护理诊断的名称；相关因素（E）etiology，多用“与……有关”来陈述；症状或体征（S）symptoms，又称为PES公式。（4）区别与联系护理诊断医疗诊断究的对象护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断是对个体病理生理改变的一种临床判断。2019考研护理综合基础护理学内部讲义6内容护理诊断是个体对健康问题的反应，并随病人的反应变化而变化；医疗诊断在病程中保持不变。决策者护理人员医师职责范围护理职责范围医疗职责范围3、护理计划护理计划是针对护理诊断制订的具体护理措施，是进行护理行动的指南。保持护理工作的连续性，促进医护人员的交流，并利于评价。一般分四个步骤进行。（1）.设定优先次序按轻、重、缓、急设定先后次序，使护理工作能够高效、有序地进行。（2）.排列顺序（3）.设定护理计划（制订护理措施）（4）.计划成文（四）实施1.实施的步骤（1）准备：（2）执行计划：(3）记录：2019考研护理综合基础护理学内部讲义72.实施方法（1）分管护士直接为病人提供护理。（2）与其他医务人员之间合作完成护理措施。（3）指导病人及家属共同参与护理。5、评价评价内容（1）护理过程的评价：是评价是否符合护理程序的要求。（2）护理效果的评价：是评价中最重要的方面，确定病人健康状况是否达到预期目标。(3）评价目标实现程度：护理目标实现的程度一般分为：①目标完全实现；②目标部分实现；③目标未实现。三、护理病案的书写内容包括：1.病人入院护理评估单2.护理计划单3.护理记录单书写时可采用PIO格式进行记录：P（problem）：病人的健康问题。I（intervention）：针对病人的健康问题所采取的护理措施。2019考研护理综合基础护理学内部讲义8O（outcome）:护理后的效果。1、护理程序的基础是A.护理诊断B.护理计划C.护理措施的实施D.收集资料E.护理评价【正确答案】D2、下列收集的资料中，哪项属于客观资料A.头疼欲裂B.上腹胀痛C.感到恶心D.睡眠不好，多梦E.脉搏120次/分【正确答案】E3、护理记录单采用PIO方式记录，O代表A.问题B.原因C.症状2019考研护理综合基础护理学内部讲义9D.措施E.结果【正确答案】E第二章环境第一节环境与健康一、环境概述1.定义：环境是人类进行生产和生活活动的场所，是人类生存和发展的基础。2.环境的分类内环境：生理环境、心理环境外环境：自然环境、社会环境二、环境因素对健康的影响自然环境因素对健康的影响：自然气候影响、地形地质影响、环境污染社会环境因素对健康的影响：社会经济、生活方式、文化因素、卫生服务三、护理与环境的关系护士需要了解环境与健康和疾病的关系，才能完成护理的基本任务：减轻痛苦、预防疾病、恢复健康、促进健康。护士的职责:帮助发现环境中对人类积极和消极的影响因素。保护人类健康，满足人们需要第二节医院环境一、医院环境的特点（一）服务专业性（二）安全舒适性2019考研护理综合基础护理学内部讲义10（三）管理统一性二、医院环境的分类1.物理环境：也称硬环境，指医院的建筑设计、基本设施以及院容院貌等为主的物质环境是表层的，具体的，有形的。2.社会环境：属软环境，是深层次的，抽象的，无形的。包括医疗服务环境、医院管理环境。三、医院环境的调控物理环境1.空间：病床之间的距离不得少于1米2.温度：一般室温18～22℃，新生儿及老年患者22～24℃。3.湿度：50%～60%4.通风：通风30分钟即可达到换置室内空气的目的5.噪声：白天病室较理想的强度是35～40分贝，四轻：说话轻走路轻操作轻关门轻6.光线：可见光、红外线、紫外线7.装饰8.人际关系：医患关系、护患关系、病友关系9.医院规章制度：入院须知、探视规则、陪住制度等社会环境1.人际关系包括医患关系，护患关系，医护关系，护际关系，患者关系，患者家属关系等等。2.规章制度耐心解释，取得理解；维护病人的自主权；满足患者需求，尊重探视人员；尊重病人隐私权；鼓励病人自我照顾等。1、病人张某，女，58岁，因呼吸困难，不能平卧前来就诊，门诊护士应安排病人A.提前就诊2019考研护理综合基础护理学内部讲义11B.到隔离门诊就诊C.吸氧D.立即送抢救室抢救E.按挂号次序就诊【正确答案】A2、下列可以不需要入院沐浴的是（多选）A、心肌梗死B、妊娠41周临产已见红C、肺心病缓解期D、风湿关节炎E、甲状腺癌【正确答案】：AB第三章患者入院和出院的护理第一节患者入院的护理一、入院护理目的：协助患者了解和熟悉环境，消除紧张、焦虑等不良心理情绪满足患者的各种合理需求，以调动患者配合治疗护理的积极性；做好健康教育，满足患者对疾病知识的需求。二、入院程序办理入院手续2019考研护理综合基础护理学内部讲义12实施卫生处置护送患者进入病室三、患者进入病区后的初步护理1.门诊患者的入院护理2.迎接新患者3.通知负责医生诊查患者4.协助患者佩戴腕带标识，进行入院护理评估5.通知营养室为患者准备膳食6.填写住院病历和有关护理表格7.介绍与指导8.执行入院医嘱及给予紧急护理措施四、患者床单位的准备1.患者床单位：是指医疗机构提供给患者使用的家具与设备。2.患者单位的设备及管理要以患者的舒适、安全和有利于患者康复为前提。1.备用床（被套式）2.暂空床3.麻醉床（1）目的：保持病室整洁，准备迎接新病人。（2）注意事项1）病人进餐或做治疗时应暂停铺床2）注意节力原则。目的：保持整洁，迎接新患者，暂时离床患者操作要点：床头盖被向内反折1/4，扇形三折于床尾。（1）目的：接受和护理麻醉手术后的病人。（2）操作要点：备齐麻醉护理盘；盖被纵向呈扇形三折于床一侧，开口向门。五、分级护理2019考研护理综合基础护理学内部讲义131.分级护理就是根据对患者病情的轻、重、缓、急以及患者自理能力的评估，给予不同级别的护理2.标识：红色-特级和一级护理、黄色-二级护理、绿色-三级护理3.护理内容护理级别适用对象护理内容特级护理患者病情危重，需随时观察安排专人24小时护理全程严密生命体征变化一级护理患者病情危重每1小时组巡视患者一次观察病情及生命体征变化二级护理患者病情稳定每2小时巡视患者一次观察病情三级护理患者病情较轻，生活基本自理每3小时巡视患者两次观察病情第二节患者的卧位一、卧位的基本要求1.舒适卧位2.卧床姿势符合人体力学的要求3.经常进行体位变换4.身体活动5.受压部位6.保护隐私二、卧位的分类1.根据卧位的自主性分为主动卧位、被动卧位、被迫卧位2019考研护理综合基础护理学内部讲义142.根据卧位的平衡性分为：稳定性卧位、不稳定性卧位3.稳定性卧位、不稳定性卧位三、常用卧位(一)仰卧位：1.去枕仰卧位：昏迷或全身麻醉未清醒的患者，椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者2.中凹卧位：休克患者3.屈膝仰卧位：腹部检查或接受导尿、会阴冲洗等(二)侧卧位：灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查。预防压疮，臀部肌内注射(三)半坐卧位：面颈手术后患者，胸腔或心脏疾病引起呼吸困难的患者，腹腔、盆腔手术后患者等(四)端坐位：心衰等引起呼吸困难的患者(五)俯卧位：脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时，胃肠胀气导致腹痛时(六)头低足高位：肺部分泌物引流，十二指肠引流术，胎膜早破(七)头高足低位：颈椎骨折患者作颅骨牵引时，颅脑手术后(八)膝胸卧位：肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗，矫正胎位不正(九)截石位：会阴、肛门部位的检查、治疗或手术四、变换卧位法（一）协助患者移向床头：一人协助法、二人协助法（二）协助