安全警示教育及不良事件上报

安全警示教育及不良事件上报诚信为本敬业为民目录/Contents0102医疗安全（不良）事件安全警示教育诚信为本敬业为民01医疗安全（不良）事件二一医疗安全不良事件解读三医疗安全不良事件报告医疗安全不良事件处置诚信为本敬业为民医疗安全（不良）事件解读（一）不良事件的现状（二）不良事件的概念、类别、分级诚信为本敬业为民（一）医疗安全（不良）事件的现状最早在美国提出1999年美国国家医学研究所发布的一份叫《犯错是人之常情：构建一个更安全的卫生体系》的报告，经统计：美国每年死于医疗疏忽的人数44000~98000，直接损失35亿美元，额外费用550亿美元超过汽车意外、乳腺癌、艾滋病危险性比攀岩、跳伞等高出许多诚信为本敬业为民美国医护：人数70万余人，每年造成的意外死亡约12万件，平均每人产生0.171持枪者：8000万人，每年造成的意外死亡约1500件，平均每人产生0.0000188。经计算：一名医护人员比持枪者具有9000倍的风险。所以你从事着一份高风险职业，要随时保持清醒的安全意识和高度的警惕性诚信为本敬业为民2010年各国不良事件发生率20%16.60%12.90%11.00%10.80%9.00%7.50%3.70%0%5%10%15%20%25%中国澳大利亚新西兰日本英国丹麦加拿大美国??%二级综合医院评审标准A类20例/100床WHO资料显示：各国住院患者医疗不良事件发生率3.7%-16.6%诚信为本敬业为民序号国家系统名称系统启用时间报告性质主管机构覆盖范围1美国警讯事件数据库SED1985年（26）部分强制联合评审委员会JCAHO全国2澳大利亚国家差错事件报告系统AIMS1998年（13）部分强制病人安全基金会NPSF全国3加拿大国家用药差错报告系统CMIRPS2002年（9）自愿加拿大健康信息研究所CIHI全国4英国国家报告与学习系统NRLS2003年（8）强制国家病人安全中心NPSA全国NHS机构5中国医疗（安全）不良事件报告系统2011年部分强制中华医学会--各国安全（不良）事件报告模式起步晚诚信为本敬业为民诚信为本敬业为民诚信为本敬业为民（二）不良事件的概念、类别、分级诊疗结果、增加痛苦、经济负担可能引发医疗纠纷或医疗事故工作的正常运行人身安全的因素和事件概念：不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中（非疾病本身导致的）任何可能影响患者任何影响医务人员诚信为本敬业为民医院不良事件类别1、诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。诚信为本敬业为民医院不良事件类别5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。诚信为本敬业为民医院安全（不良）事件分级I级事件II级事件III级事件IV级事件警告事件：（警讯事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。不良后果事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。隐患事件：由于及时发现错误，但未形成事实。也就是说有错误，但未实施于病人。诚信为本敬业为民医疗安全（不良）事件报告（一）报告的原则（二）监管部门（三）报告形式（四）处理流程（五）奖惩机制诚信为本敬业为民（一）报告的原则1、Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴。2、Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。（1）自愿性：医院各科室和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。诚信为本敬业为民（一）报告的原则（2）保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能科室将严格保密。（3）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员处罚的依据。（4）公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能科室公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。诚信为本敬业为民（二）监管部门医院质量与安全管理委员会质控办医务科护理部临床科室参与的管理体系院感办等职能部门诚信为本敬业为民（二）监管部门1、不良事件统一报告医务科，医务科根据不良事件的类型分发给相关部门调查处理。2、医疗不良事件由医务科处理。3、护理不良事件交护理部。4、感染相关不良事件交院感科。5、药品不良事件交药剂科。6、器械不良事件交医学装备科。7、设施不良事件交总务科。8、服务及行风不良事件交医德医风办公室或党支部。9、治安不良事件交保卫科。诚信为本敬业为民（三）报告形式网络报告电话报告书面报告通过OA系统填写《医疗安全（不良）事件报告表》传送至医务科。不良事件发生后24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》交医务科。仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的(如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等)紧急抢救情况使用。诚信为本敬业为民（四）处理流程1、当发生不良事件后，当事人填写书面（或OA系统填写）《医疗安全（不良）事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24小时内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时紧急电话上报告医务科，非正常上班报告行政总值班，由其核实结果后再上报分管院领导。诚信为本敬业为民（四）处理流程2、各职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将危害消灭在萌芽状态。3、以上报告处理结果和《医疗安全（不良）事件报告表》最后统一由医务科归档保存。诚信为本敬业为民（五）奖惩机制1、鼓励主动报告，发生不良事件后，在规定时间内有效书面报告者予以10元/例现金奖励；在规定时间内有效使用医院OA系统报告者予以20元/例现金奖励。2、医务科每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。3、每半年由医院质量安全管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院领导班子会通过。诚信为本敬业为民知识点回顾1、现状2、概念及分级3、报告及处理诚信为本敬业为民02安全警示教育诚信为本敬业为民典型不良事件严重事件案例分享1严重事件案例分享2诚信为本敬业为民（一）严重事件案例分享1温州网报：2014年3月4日，乐清市人民医院2位同名同姓不同病病人拿错报告，院方建议家属尽快转院手术，家属遂将患者转至温州医科大学附属第二医院，并向医院提供了这份错误的报告单以及相关的病理切片，患者三分之二胃被误切，温州医科大学附属第二医院称是按正常流程走。报告单拿错一事，是乐清市人民医院先发现的。院方称，与陈女士同名同姓的真正患胃癌的病人来医院拿病理切片时，院方才发现病理切片少了一份，由此追查下来发现有人拿错了病理报告单。诚信为本敬业为民此事中，两张报告单除了姓名、性别、科室、诊断日期相同外，区别明显的就是年龄，一位为73岁，一位为65岁，前者病理诊断为(胃窦)腺癌，后者病理诊断为(胃窦)黏膜慢性轻度浅表性胃炎。在这次事件发生之前，乐清市人民医院的病理报告都是打印好后放在导医台，而病患前去领取时，只要到导医台报上姓名，导医台的护士会通过病患的名字找出病理报告单，交给病患。而两位病患同名同姓并且在同一天做胃镜检查，这才出现了拿错的情况。（一）严重事件案例分享1诚信为本敬业为民警示：我们取报告的流程有没有安全隐患？诚信为本敬业为民大公报：2013-05-21香港伊利沙伯医院一名中年男子病逝，其捐献的心、肝、肾等器官移植给四名重症病人。其中心脏器官5月21日被移植给一名末期心脏衰竭的危殆女病人，手术在玛丽医院进行。接受换心手术的58岁女病人的血型为A型，而捐赠者的血型为AB型。有护士发现捐赠者与病人血型不吻合，但手术已接近尾声，玛丽医院展开补救治疗，包括洗血及处方抗排斥药。（二）严重事件案例分享2诚信为本敬业为民院方事后公开认错及道歉，香港医管局为此成立专责调查小组。调查报告揭露导致事故的四大因素，包括：无系统建立移植病人的资料库、心脏移植团队人手紧绌及职责不清、缺乏专科培训、错失复核血型的时机。（二）严重事件案例分享2诚信为本敬业为民警示：技术操作规范执行不到位查对制度执行不到位诚信为本敬业为民技术操作规范执行不到位查对制度执行不到位案例：某患者，胸片提示右侧胸腔积液，医生误以为左侧进行操作。诚信为本敬业为民技术操作规范执行不到位案例：秦某，在妇产科门诊安置宫内节育器，操作者未将节育器前帽取下，安置后患者出现腹痛、出血。诚信为本敬业为民查对制度执行不到位案例：护士误将氟康唑注射液当做氯化钠注射液使用。医生误将A床医嘱开成B床，护士照单执行。国家二级综合医院诚信为本敬业为民诚信为本敬业为民