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清热剂一、定义凡以清热药为主组成，具有清热、泄火、凉血、解毒以及滋阴透热等作用，主治里热证的方剂，统称为清热剂。清热剂属于八法中的“清”法。二、立法依据《素问•至真要大论》说：“热者寒之，温者清之。”三、病因病机1、病邪性质温甚为热热极似火火热壅盛化毒2、病因病机里实热外感六淫—入里化热热在气分热在营分热热在血分内伤—五志过极证化火—里热偏胜脏腑偏胜虚热—阴虚发热、阴虚火旺四、分类及适用范围1、清气分热：适用于热在气分之证。表证已罢，里热渐盛之证。代表方剂有白虎汤、竹叶石膏汤、栀子豉汤。2、清营凉血：适用于邪热传营，或热入血分诸证。代表方剂有清营汤，犀角地黄汤。3、清热解毒：适用于三焦火毒热盛；上中二焦邪郁生热，胸膈热盛；或风热疫毒发于头面等证。代表方剂有黄连解毒汤、凉膈散、普济消毒饮。4、气血两清：适用于疫毒火热充斥内外，气血两燔之证。代表方剂有清瘟败毒饮。5、清脏腑热：适用于邪热偏胜于某一脏腑所产生的火热证候。代表方剂有导赤散、龙胆泻肝汤、泻白散、清胃散、芍药汤。6、清虚热：适用于热病后期，邪留未尽，阴液已伤；或肝肾阴虚，阴虚火扰之证。代表方剂有青蒿鳖甲汤、清骨散、当归六黄汤。五、使用原则主要用于表证已解，热已入里；里热虽盛，但尚未结实的情况。六、使用注意1、辩热证所在部位2、辩热证虚实3、辩热证真假4、要顾护胃气，保护津液，防寒凉苦燥之药伤胃。5、组方时配伍少许热药或凉药热服，以免邪热炽盛，寒热格拒。白虎汤《伤寒论》症状分析：阳壮热不恶里热炽盛，邪热明寒反恶热充斥内外热气头痛面赤邪热循经蒸于上盛分大汗出里热迫津液外泄津热烦渴引饮热灼津伤伤盛脉洪大有邪热盛于经脉证力或滑数方歌：白虎膏知甘草粳，气分大热此方清；热渴汗出脉洪大，加入人参气津生。白虎汤《伤寒论》清生石膏－味辛甘，性大寒，善能清热，以制阳明（气分）内盛之热，并能止渴除烦。君热知母－味苦性寒质润，寒助石膏以清热，润助石膏以生津，石膏知母相须为用，加强清热生津之功。臣生粳米和中益胃，并可防君臣之药大寒伤中。佐津甘草使调和诸药。方解：竹叶石膏汤《伤寒论》身热汗多热病之后，余热留恋未清。心胸烦闷热淫于内，热扰心神。或虚烦不寐气逆欲呕余热内扰，胃气上逆。口干喜饮热伤阴津。脉虚数余热未清，气津两伤。舌红苔少伤寒温病暑热余热未清气津两伤证热病之后余热未清气津两伤方歌：竹叶石膏汤人参，麦冬半夏甘草临；再加粳米同煎服，清热益气养阴津。症状分析：清石膏—清热生津，除烦止渴君热竹叶—清热除烦生人参—甘温益气臣津麦冬—甘寒滋阴生津益气半夏—降逆止呕佐和粳米—益胃生津胃甘草—益气和中，调和诸药使竹叶石膏汤《伤寒论》方解：清营汤《温病条辨》身热夜甚热入营分，灼伤营阴。热神烦少寐营气通于心，热扰心营。入时有谵语营目喜开火热之邪欲从外泄阴阳不济分或喜闭证口渴气分之邪未尽解，邪热伤阴或不渴热蒸营阴上奉斑疹隐隐营热波及血分舌绛而干邪热入营且亦伤阴之象脉细数邪热内传营阴已伤方歌：清营汤是鞠通方，热入心包营血伤；角地银翘玄连竹，丹麦清热佐之良。症状分析：君犀角—苦咸性寒清营凉血又能解毒化斑清生地—甘寒滋阴凉血营臣麦冬—清热养阴生津解玄参—滋阴降火解毒毒双花清热解毒，轻宣透邪，使营分之邪透出气透佐连翘分而解热竹叶—专清心火养黄连—清心泻火阴使丹参—清心凉血活血，引药入心，助君药清热凉血，且能防止热与血结而成瘀为患。清营汤《温病条辨》方解：犀角地黄汤《备急千金药方》吐血牛血热伤阳络血外溢热便血尿血热伤阴络血内溢热身热谵语热扰心营毒入斑色紫黑损伤血络外溢肌肤深舌降起刺热在血分耗伤阴血陷血脉细数于善忘如狂热扰神明血分蓄血留瘀热与血结，蓄于下焦。分漱水不欲咽热蒸营阴上奉证大便色黑易解血渗肠道，血主濡之方歌：犀角地黄芍药丹，血热妄行吐牛斑；蓄血发狂舌质绛，凉血散瘀病可痊。症状分析：君犀角—归经心肝，清心肝而解热毒且寒而不遏，清直入血分而凉血。热臣生地—甘苦性寒，入心肝肾经，清热凉血，养解阴生津，既可复失之阴血，又可助君药毒解血分之热，且能止血。凉白芍—苦酸微寒，养血敛阴，且助生地凉血和血佐营泄热。散使丹皮—苦辛微寒，入心肝肾清热凉血活血散瘀。瘀二药伍用则能凉血以助犀角、生地清热解毒凉血之功，又能散瘀防止血止而留瘀，更能防止热与血结成瘀。犀角地黄汤《备急千金药方》方解：黄连解毒汤《外台秘要》方歌：黄连解毒汤四味，黄芩黄柏栀子备；燥狂大热呕不眠，吐牛斑黄均可为。在大热烦躁火毒充斥于里，热扰心神里错语不眠三口燥咽干热灼津伤实三焦在热盛发斑热伤肌表脉络血溢肌肤热焦火表黄疸湿热郁蒸火上毒痈疡疔毒火毒热壅肌肉毒下热上吐血缪血血为热迫随火上逆充表盛在身热下利热迫大肠斥里证下小便黄赤热扰膀胱舌红苔黄火毒炽盛之体征脉数有力方解：君黄连—苦寒泻心火于上焦，心火得清，泻诸经之火自平，兼泻胃火于中火焦。解臣黄芩—清泻肺火于上焦。毒佐黄柏—泻下焦之火。使栀子—通泻三焦之火，导热下行。黄连解毒汤《外台秘要》凉膈散《太平惠民和剂局方》方歌：凉膈硝黄栀子翘，黄芩甘草薄荷饶；竹叶蜜煎疗膈上，中焦燥实服之消。症状分析：身热烦躁热聚胸膈，热郁则烦上上胸膈烦热焦之中热口渴热灼津伤有热二聚面赤唇焦燥热上冲无邪焦胸口舌生疮邪热扰心，心火上炎形邪膈咽痛、吐钮肺为热迫、伤及脉络郁证便秘尿赤或中焦邪郁生热、燥热内结中形生大便不畅不从下泄焦之热舌红苔黄上中二焦邪郁生热之体征有积脉滑数有滞方解：君连翘重用以清热解毒泻黄芩清心胸郁热火臣山栀通泻三焦之火，引火下行。通大黄泻火通便以荡涤胸膈之热邪便芒硝导热下行，“以下代清”。清佐薄荷外疏内清，清疏肺胃心胸之热，上竹叶兼有“火郁发之”之义泄使甘草缓硝、黄之峻泻并能存胃津、下白蜜润燥结，调和诸药凉膈散《太平惠民和剂局方》普济消毒饮《东垣试效方》方歌：普济消毒芩连鼠，玄参甘桔蓝根侣；升柴马勃连翘陈，薄荷僵蚕为未咀。症状分析：恶寒发热感受风邪疫毒风焦大咽喉不利壅于上焦肺胃热发头舌燥口渴疫于瘟头面红肿毒头证焮痛，目上攻头面壅面不能开于舌红苔黄风热疫毒为患之体征上脉浮数有力方解：君黄芩、黄连清热泻火，清泄上焦热毒。清臣牛蒡、连翘辛凉，疏散上焦头面风热。热薄荷、僵蚕解玄参、马勃上行清热解毒，玄参尚能毒佐板蓝根滋阴，以防伤阴。疏甘草、桔梗清利咽喉风陈皮理气而疏通壅滞散使升麻、柴胡疏散风热，即“火郁发之”邪并可引药上行清头面热毒。普济消毒饮《东垣试效方》清瘟败毒饮《疫疹一得》气大热烦渴，头痛如劈热毒化火热血干呕狂躁，谵语神昏火毒充斥阳明毒两脉浮大而数（气分）充燔四肢抽搐—热盛津伤，筋脉肌肉失养斥之或厥逆—邪热郁遏，阳气不达，热深厥亦深证或发斑疹或吐血、缪血热迫血燔舌降唇焦或脉沉细数血热妄行（血分）清石膏、知母、甘草—取白虎汤之意清热保津热黄连、黄芩、栀子—仿黄连解毒汤之意泻清泻三焦之火火犀角、生地清热解毒凉赤芍、丹皮凉血散瘀血连翘、玄参—“解散”浮游之火解桔梗—载药上行毒竹叶—利尿清心除烦引热下行导赤散《小儿药证直诀》心心胸烦热—心居胸中，心经热盛经口渴面赤，渴欲冷饮，口舌生疮心火循经上炎火舌为心之苗热小溲赤涩刺痛—心与小肠相表里，证心移热于小肠清君木通—上清心经之热，下能清利小肠，心利水通淋利臣生地—清心热而凉血滋阴，与水木通配合利水不伤阴，补阴不恋邪养佐竹叶—清心除烦，引热下行阴使甘草梢—清热解毒，调和诸药，止痉痛，且可防止木通、生地寒凉伤胃龙胆泻肝汤《医方集解》肝头痛目赤，耳聋耳肿，胆或口苦，胁痛，肝胆经实火循经上炎经湿舌红苔黄脉舷数实热小便淋浊，火下阴肿，阴痒，阴汗，肝经过阴器抵小腹上注妇女带下黄臭，肝经湿热下注炎证苔白腻脉滑数君龙胆草—上清肝胆实火，除下焦湿热泻除臣黄芩、山栀—清热泻火、助清肝胆经实火肝下木通、车前、泽泻—清热利湿，胆焦助泻下焦湿热经湿佐生地、当归—养血益阴，以防肝火实热及利水以防苦燥伤阴火柴胡—疏畅肝胆，并能引诸药入肝胆经使甘草—调和诸药，和脾胃以防苦寒伤中左金丸《丹溪心法》肝胁肋疼痛—火郁肝经，经气不利火嘈杂吞酸呕吐—肝火犯胃，胃失和降犯口苦—肝病及胆，胆气上犯胃舌红苔黄脉舷数—肝经郁火之体征证清降君黄连—善清心火（火为木之子）“实则泻其子”泻逆且能清胃热，胃热得清，其气自降肝止佐吴茱萸—少量，以从热药反佐，以制黄连之寒，火呕能入肝降逆，使肝胃调和泻白散《小儿药证直诀》伏气喘咳嗽—肺中有伏火郁热，气逆不降肺且火喘皮肤蒸热肺主皮毛中瘀已郁咳日脯尤甚伏热伤及阴分伏热伤热证舌红苔黄脉细数—肺中伏火郁热且已伤阴火阴清平君桑白皮—甘寒入肺，泻肺以清郁热，平喘止咳泻喘臣地骨皮—泻肺中之伏火，兼可养阴退虚热肺止君臣合用清泻肺火，以复肺气之肃降热咳佐使炙甘草、粳米—养胃和中，以扶肺气（培土生金）清胃散《兰室秘藏》牙痛牵引头痛胃中积热胃胃面颊发热火气循足阳明中火其齿恶热喜冷或经上攻积波牙唇舌颊腮肿痛热及痛牙龈红肿溃烂火热攻窜，血败火血证口气热臭肉腐，浊气上冲气分牙宣出血—胃热波及血分上舌红苔红脉滑数—胃中积热之体征攻玉女煎《景岳全书》胃牙痛、头痛—阳明有余，胃火上攻胃肾热牙牙龈出血—热迫血溢火阴阴痛齿松—肾阴不足，骨髓空虚上不虚证烦热干渴，舌红苔黄且干—胃火阴虚之体征攻足清君石膏—清泻胃火之有余，并能生津止渴胃臣熟地—滋肾水之不足，与君药合用清火而壮水火佐知母—助石膏泻火清胃，又助熟地滋阴泻相火滋麦冬—清热养阴，以助滋肾阴肾佐牛膝—导热而引血下行阴使以降上炎之火芍药汤《保命集》下利脓血湿热与气血相搏，湿相湿赤白相兼气血瘀滞化为脓血热搏热肛门灼热湿热疫毒蓄积肠中疫痢小便短赤内迫下注毒气疾舌苔黄腻与血腹痛里急后重—湿热下注大肠气瘀使气滞失调血滞芍药汤《保命集》君白芍—善于调和气血止下利腹痛后重臣黄芩、黄连—清热燥湿，解肠中热毒，清以治湿热成痢之本热大黄—泻热去积破瘀，使积滞除，瘀血去，燥则下利可止，为“通因通用”之法湿木香、槟榔—行气导滞，以除里急后重调“调气则后重自除”气佐当归—柔肝和血，与大黄合用，又有行瘀之用和肉桂—辛热，配在苦寒药中是为反佐，可防止苦寒伤中与冰伏湿热之邪。与当归合用活血又助行血，“行血则便脓自愈”佐使甘草—益胃和中调和诸药与白芍配伍缓急止痛芍药汤《保命集》清代医家汪昂治疗痢疾的经验：治痢以甘芍和中止腹痛，热痛加芩连，寒痛加姜桂，以木香、槟榔行气除后重，气分加枳壳、滑石宽肠，血分加当归、桃仁和血，以秦艽祛肠风，黄芩、黄连清热毒，以白术、陈皮调胃，茯苓、泽泻渗湿，枳实、大黄破积，呕吐加石膏，姜汁，气虚加黄芪、参术，血虚加芎、归、阿胶、黑姜、柏叶，痢已后，重不解去，槟榔换条芩加升麻提之。白头翁汤《伤寒论》热下痢脓血，赤多白少热毒深陷血分热毒血为热邪所蒸腐毒深痢里急后重—热毒壅滞，气滞不通壅陷疾或肛门灼热—热毒下迫直肠结血血口渴—热盛伤津大分痢舌红苔黄脉弦数—热毒深陷血分之体征肠清凉君白头翁—苦寒入血分，清热解毒，凉血止痢热血臣黄连—苦寒清热解毒，燥湿厚肠解止黄柏—泻下焦湿热，两药共助君药毒痢清热解毒，尤能燥湿止痢佐秦皮—苦寒性涩主热痢下重芍药汤与白头翁汤的比较主治主要见症组方白头翁汤热毒深陷血分而致的热毒痢疾腹痛，便脓血，赤多白少，舌红苔黄以清热解毒凉血为主，兼收涩止痢芍药汤湿热阻滞肠腑气血所至的湿热痢疾腹痛，便脓血，赤白相兼，舌苔黄腻以调和气血与清热燥湿并进，兼行“通因通用”青蒿鳖甲汤《温病条辨》温邪夜热早凉—邪热深伏阴分未有尽解夜属阴温阴病伏热退无汗—邪留阴分而不出表病虚后阴形体消瘦—温病后期阴液已伤肌体失养后邪期分舌红少苔脉细数—阴虚邪伏之体征期伏证生地—甘凉，滋阴凉血臣知母—滋阴降火养↓助阴君鳖甲—咸寒直入阴分，滋阴退虚热，入络搜邪（先入）透青蒿—芳香清热透络，引邪外出热↑佐丹皮—外透伏阴之邪，内清血分之伏热青蒿鳖甲汤与竹叶石膏汤的比较病机主治功用组方青蒿鳖甲汤温病后期，阴液以伤，余热未清，深伏阴分温病后期邪伏阴分证养阴透热以滋阴养液为中心，兼行清热降火，辛凉透解竹叶石膏汤伤寒、温病、暑病等热病之后，余热留恋未清而气津已伤，胃气不和伤寒、温病、暑病等热病之后，余热未清气津两伤证清热生津益气和胃清补两顾，清热兼和胃，补虚不恋邪