查房制度

1查房制度2013/5/1217:42:37阅读数：11975查房制度与规范一、查房制度（修改稿）1．共性要求(1)对住院患者要有固定医师负责，实行住院医师、主治医师、主任（副主任）医师三级负责制。查房一般在上午进行，上级医师查房，下级医师必须参加。主任（副主任）医师查房每周至少1次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管邀者每日至少查房2次。(2)查房前医护人员要做好准备工作．如病历、x线片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负贵。经治住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，并下达指示。(3)对疑难、危重等特殊患者，住院医师应随时观察病情交代并及时处理，必要时可请主治医师、主任（副主任）医师查看患者，协助处理。(4)护理查房每周进行3次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际教学，研究解决疑难间题。2．主任（副主任）医师查房制度(1)主任（副主任）医师查房每周l或2次，常规安排在每周二、周四上午。(2)参加人员包括：主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。(3)查房程序由主任（副主任）医师带领巡视所有病房本专业患者，对重点患者进行床旁间诊和查体，由经治医师报告病历，介绍病情，最后由主任（副主任）医师明确诊断并制定治疗方案。2(4)主任（副主任）医师查房要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划，决定重大手术和特殊检查治疗；抽查医嘱、病历和护理质量，听取医师、护士对诊疗和护理的意见；对下级医师、进修医师和实习医师进行必要的教学和培训工作；定期做学术讲座，介绍本学科专业领域的新进展和新成果(5)由经治医师在病历上对主任（副主任）医师查房意见做相应记录，各级医师对主任（副主任）医师的查房指示要认真执行并及时反馈。二、查房规范1．科主任查房规范(1)科主任每周查房1次，常规安排在每周三或周五上午。(2)参加人员包括科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。(3)查房程序，由科主任带领巡视病房，对重点患者进行床旁问诊和查体，随后集中进行讨论。讨论首先由经治医师报告病历介绍病情，并提出需要解决的问题，再由各级医师对有关问题发表意见，进行充分的讨论，最后由科主任总结，对有关问题进行解答，对愿者的诊断和治疗做出明确的指示，并在病历中科主任查房意见上做记录和签字。(4)科主任查房要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计翅．决定重大手术和特殊检查治疗；抽查医嘱、病历和护理质量；听取医师、护士对诊疗和护理的意见；进行必要的教学工作；定期做学术讲座，介绍本学科的新进展和本科室的科研成果。(5)由病房组长或指定医师对科主任查房做查房记录并存档，经治医师在病历上做相应记录，各级医师对科主任查房指示要认真执行并及时反馈。2．主治医师查房规范(1)主治医师查房每日1次。(2)参加人员包括主治医师、住院医师、进修医师和实习医师。3(3)主治医师查房要求对病房本组所管患者进行系统查房．尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的息者进行重点检查、讨论，检查病历并纠正其中错误记录；检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步处理意见；(4)主治医师对危重、疑难患者和遇到重大问题时（如决定患者会诊、转院、出院等）应该及时向本组副主任医师或本病区组长请示、汇报。(5)由经治医师在病历上对主治医师查房意见做相应记录。(6)主治医师参加交代病情及手术签字。3．住院医师查房规范(1)住院医师查房每日2次，上、下午各1次．对危重患者24h随时查房。(2)住院医师查房应该全面巡视病房本组所管患者重，重点巡视危重、疑难、待诊、新入院、手术后患者，分析各项检查结果，下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况，必要时要了解患者的思想情况，做必要的解释和安慰等思想工作。(3)住院医师应该在病历上及时记录查房结果，及时向上级医师报告诊断、治疗上的困难及患者病情变化，对特殊观察重症患者应该24h内随时查房并在下班前向值班医师交班。(4)上级医师查房前，住院医师应该做好准备，如病历，X线片、各项有关检查报告和所需用的检查器材等。(5)住院医师应该及时在病历上记录上级医师的查房意见并认真执行及时反馈。4.节假日查房规范(1)节假日查房每日2次，分别在上午8：00和下午4：00。(2)参加人员包括：三线主任医师或副主任医师、二线主治医师、一线住院或进修医师和值班实习医师以及值班护士。(3)值班组医师要坚守岗位，与科主任或值班科领导保持联系肠通，随叫随到。(4)查房时应巡视病房所有患者。对手术后和疑难、危重以及急诊收入院的患者要重点检查和讨论，明确诊断，制定治疗方案，对需要手术的患者应立即急诊手术。4(5)对诊疗过程中出现的问题应及时上报科主任和院总值班．5.行政查房规范院领导及各职能科室负贵人，可有计划地定期参加各科查房，检查了解患者治疗情况和临床工作各方面存在的问题，及时研究解决。第五节医嘱制度1．常规医用一般在上午上班后2h内开出，主任医师（或副主任医师）业务查房前，经治医师应提前开出医嘱，要求层次分明，字迹清楚，整理和转抄必须准确，一般不得涂改。如需更改或撤销时，应用红笔书写“取消”字样并签名。开临时医嘱应向护理人员交代清楚，医嘱按时执行．开写者和执行者必须签名并注明时间。2．医师开写医嘱后应复查一遍，护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行，每项医嘱只能包含一个内容。对紧急抢救和手术中医师下达的口头医嘱，护理人员应复诵一遍，并经医师查对药物后执行，事后医师及时补开医嘱。3.每班护理人员应认真查对上一班的医嘱，护士长每周总查对1次。整理医嘱、转抄医嘱后，必须经另一人查对后方可执行。4．手术后、分挽后，要停止术前和产前医嘱，重开医嘱并分别转抄于执行单上。5．凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班，并在护理值班记录上注明。6．医师无医嘱时，护理人员一般不得给患者做对症处理。如通抢救危急患者而医师不在，护理人员可针对病情给予必要的处理，做好记录，及时向医师报告。第七节死亡报告制度1．住院患者死亡应及时报告医务处（科），并在24h内填写死亡报告单，一式三份，一份送交医务处（科〕，一份存入病历，一份交家嘱单或单位。52．因治疗、护理失误或工作人员失职而直接成间接造成患者死亡的，须马上报告医务处或总值班，科主任负责组织全科认真分析讨论，井将讨论意见以书面形式报医务处。3．涉及刑事案件成纠纷的人员死亡之后．应及时报告院领导．第九节三级查房规范与注意事项三级查房是临床医疗的重要活动，其有病房常规诊疗工作和培训下级医师的双重功能。查房既要解决实际诊治间尼，提高医疗质量，又是根据培训对象计划要求组织的临床医疗活动，有明确的目的。各级人员对三级查房应给予足够重视。一、三级查房规范（一）科室查房和全院性查房。科室查房又分为全科性查房和医疗组查房。全科性查房一般每月1次，由科主任或指定的学科负贵人主持，全体医师（含轮转医师、研究生、进修医师、实习医师）、护士长及有关责任护士参加。医疗组查房一般每周1次，由医疗组（区）负贵人主持，组内人员参加。在有多个专业的大学科，也可以安排科主任或学科带头人分别在不同时间对不同的专业组进行三级查房，原则上每个专业每周必须进行1次三级查房。全院性查房根据需要不定期举行（二）查房内容和要求1．三级查房应突出专业学术性和疾病诊治的系统性，应结合具体病例密切联系相关的基础理论、临床知识和国内外进展，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。查房主持人根据具体情祝，尽可能采用外语查房或讨论，以提高各级医师外语应用能力。2．三级查房病例应具有较大的疑难度，重点解决诊疗中的疑难问题。带教教师应指导轮转医师、研究生、进修医师、实习医师熟悉、掌握查房有关的各项工作，不但要注意提高他们的临床理论水平和诊治实践能力，还要通过查房传带良好的医德医风和学风63．进入病房时，查房主持人由经治医师陪同走在前面，其余人员一般按专业技术职务依次相随，队形不要过于松散，应保持肃静。进人病房后，主持人立于患者右侧，经治医师及其上级医师位于患者左侧。主任查房时，责任护士应备托盘及手电、叩诊锤、小手巾、酒精棉球、压舌板等常用查房器具，立于查房主持人的侧后方。如有院领导、来访专家或专业技术职务较高的同行参加，则由主持人邀其靠近床边。4．全院性查房一般具有会诊和观摩性质，由院领导或院领导指派科室主任主持。机关及其他有关单位人员随同参加，以便了解病房管理情况、医疗工作中存在的问题及查房后各项工作的落实。院领导主持查房时，科主任与护士长应陪同左右，其余人员站位同上。5．人员就位后，由经治医师向查房主持人主动报告病历。病历报告要求简明扼要，实事求是，问题突出。上级医师可做简要纠正或补充，并据实回答主持人所提出的问题。主持人查体或查阅有关检查结果时，经治医师、护士长应主动协助配合，保证查房工作和谐有序。6．查视患者后，病例讨论可在病区走廊或医师办公室进行．一般先由经治医师就所查患者的病史特点、诊断、治疗及存在的问题做较系统的发言，上级医师做纠正和补充发言，其余人员应积极发表个人意见，论点鲜明、各抒己见，最后由主持人集中大家意见做总结发言。主持人的发言应对病例的诊治问题有明确态度和指示，可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等。进修医师、实习医师应在讨论中大胆发言，提出问题，经治医师应对讨论发言做完整记录。二、注意事项1.查房主持人应于查房前2-3d(组内查房前1-2d)告知住院总医师，并将查房内容和查房病例通知所属人员（含轮转医师、进修医师、研究生、实习医师）。所查病例的经洽医师必须事先熟悉病情，准备好各项有关资料，总结提出诊治工作中存在的疑难问题，做好病情报告准备。参加人员均应做好发言准备。72．参加查房人员要求仪表整沽、举止端庄物重，在病房中不得倚靠病床及围墙，病历及检查器材、X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上，不得放在病床上。3．查房中应注意保密，不得在患者面前随意谈论其病情，更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论。患者不该知道的病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄露。第十一节急诊首诊负责制制度1．首诊科室是指患者就诊的第一个科室，该科室医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应及时到岗、热情接待、详细检查、认真书写病历、提出诊断和处理意见2.急诊患者经分诊台分诊、挂号后，到相关诊室就诊（危重或特殊患者，应先入抢救室救治后挂号）。分诊护士有绝对分诊权力，各科不得以任何理由推诿患者（尤其在对分诊有疑议时）。护士分诊时应对患者基本情况和生命体征进行检查，对于危重患者应在医师到来之前给予基本抢救处理（如吸氧、开放静脉、吸炭、监护等）3．首诊医师到岗时限要求：急诊室有固定医师的科室立即接诊患者，其他科室医师在规定时限内必须到达急诊室（门诊楼内5min，病房10min)。4．如在首诊科室医师到来之前，患者生命体征出现不稳定情况，由内科或普通外科急诊值班医师负责紧急处理。分工原则：外科系统患者（包括眼科、耳鼻咽喉科）由普通外科值班医师负责，内科系统患者由内科值班医师负责，在分科不清楚或涉及多科时，分诊护士有权决定由内科或普通外科值班医师负贵。5．如首诊医师经诊查患者后，判断确实为其他科疾患，亦应按第一条要求书写病历、做必要的检查和处理，尤其对于危重抢救患者，首诊医师必须及时实施抢救措施，之后提请有关科室会诊或申请转科，在与有关科室当面交接患者后方可离开，在患者未正式转科前，严格执行首诊负责制。6．凡遇到不能明确诊断或诊断、治疗有困难、涉及多科的患者，首诊科室和首诊医师应先承担诊治贵任及时请示上级医师。上级医师应亲临现场查看患者，提出处理派见，并及时记录病历，必要时牵头邀请有关科室会诊。各科8在做出“除外本专业疾病”的结论时均应非常慎重，在未确定接受科室前，首诊科室和首诊医师要对患者全面负责。7．首诊医师邀请其他科室会诊需先经本科上级医师同意，被邀请科