802010年中国2型糖尿病防治指南更新解读

2010《中国2型糖尿病防治指南》解读河北医科大学第三医院内分泌科刘宽芝1中国2型糖尿病及IGT患病率显著上升0.670.83.24.79.78.202468101212198019962007-2008患病率(%)IGTDM中国糖尿病人群数量占据全球的1/32.53.23.24.89.711.0024681012199419962007-2008YangWetal.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.ChinJEpidemiol,1998,19(5):282-285.杨文英,BullMedRes,2002,31(10):26-27.2中国2型糖尿病的流行病学•中国糖尿病人群数量占据全球的1/3•2008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%•每4个中国成年人中就有1个高血糖状态者•中国糖尿病患者中，有60.7%未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育2010《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿3糖尿病患病率急剧增加的原因•遗传因素：中国人可能为糖尿病的易感人群•环境因素：生活方式不健康•社会老龄化4糖代谢分类WHO1999（mmol/L）FBG2hPBG正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）*6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）*7.07.8-11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为IGR，即糖尿病前期5糖尿病诊断标准（WHO，1999年）静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）※1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）或2)空腹血糖（空腹状态至少8小时没有进食热量）或3)葡萄糖负荷后2小时血糖2.无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断≥11.1（200）≥7.0（126）≥11.1（200）注：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT※只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：2小时血糖≥12.2mmol/L(≥220mg/dl)IGT：2小时≥8.9mmol/L(≥160mg/dl),且＜12.2mmol/L(＜220mg/dl)2010《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿6糖尿病的分型(WHO，1999)1.1型糖尿病1.1免疫介导1.2特发性2.2型糖尿病3.其他特殊类型糖尿病3.1细胞功能遗传性缺陷3.2胰岛素作用遗传性缺陷3.3胰腺外分泌疾病3.4内分泌疾病3.5药物和化学品所致糖尿病3.6感染所致3.7不常见的免疫介导糖尿病3.8其他与糖尿病相关的遗传综合征4.妊娠糖尿病(GDM)71型还是2型糖尿病?1型糖尿病的特点发病年龄通常小于30岁起病迅速中度至重度的临床症状明显体重减轻体型消瘦酮尿或酮症酸中毒空腹或餐后的血清C肽浓度低出现免疫标记（谷氨酸脱羧酶抗体anti-GAD,胰岛细胞抗体ICA，胰岛抗原抗体IA-2）81型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-症状明显缓慢起病-常无症状临床特点体重下降多尿烦渴，多饮肥胖较强的2型糖尿病家族史种族性-高发病率族群黑棘皮病多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体ICA阳性抗-GAD阳性ICA512阳性ICA阴性抗-GAD阴性ICA512阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关的自身免疫性疾病有无9口服降糖药物10磺脲类药物11格列奈类药物•主要药物：瑞格列奈、那格列奈•作用机制及特点：–刺激胰岛素的早期分泌–吸收快、起效快和作用时间短降糖效力：HbA1c下降1.0%～1.5%•不良反应:–可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻12双胍类药物13双胍类药物•注意事项–禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者–在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍•（肾功能不全：血肌酐水平男性1.5mg/dL，女性1.4mg/dL或肾小球滤过率60ml/min/1.73M2)14噻唑烷二酮类药物•主要药物：–马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮•作用机制：–促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性•降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%•其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病•不良反应:–体重增加、水肿、增加心衰风险–单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险•注意事项：监测肝功能15α-糖苷酶抑制剂•主要药物：阿卡波糖、伏格列波糖•作用机制：–抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖–适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者•降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%•其他作用：–防止或延缓IGT进展为2型糖尿病–可能降低IGT者发生心血管疾病的风险•不良反应:–胃肠道反应–单独服用通常不会发生低血糖16新型降糖药物•GLP-1受体激动剂：利拉鲁肽、艾塞那肽•DPP-4抑制剂：盐酸西格列汀、维格列汀、沙格列汀1717GLP-1在人体中的作用促进饱感降低食欲Β细胞:增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌肝脏:胰高糖素水平下降减少肝糖输出α细胞:减少餐后胰高糖素分泌胃:帮助调节胃排空AdaptedfromFlintA,etal.JClinInvest.1998;101:515-520;AdaptedfromLarssonH,etal.ActaPhysiolScand.1997;160:413-422;AdaptedfromNauckMA,etal.Diabetologia.1996;39:1546-1553;AdaptedfromDruckerDJ.Diabetes.1998;47:159-169.进食促进GLP-1分泌降低β细胞负荷增加β细胞反应18DPP-4抑制剂的作用机制活性肠促胰岛激素GLP-1和GIP释放餐前及餐后葡萄水平摄食胰高血糖素(GLP-1)肝糖生成胃肠道DPP-4酶失活的GLP-1XDPP-4inhibitor肠促胰岛激素GLP-1和GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高胰岛素(GLP-1&GIP)葡萄糖依赖性的葡萄糖依赖性的胰腺失活的GIPGLP-1=glucagon-likepeptide-1;GIP=glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide.DPP-4抑制剂可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用BetacellsAlphacells外周组织对葡萄的摄取19胰岛素治疗口服药治疗的患者应何时开始胰岛素治疗起始胰岛素治疗可选择何种治疗方案20应尽早开始胰岛素治疗•T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。•一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于7.0%，应考虑启动胰岛素治疗。2010《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿21胰岛素起始治疗方案•胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。•两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素。22胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用■基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。■使用方法：继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为0.2单位/公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-5天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标。■如三个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。23胰岛素的起始治疗中预混胰岛素的使用•■预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日一到二次的注射方案。当使用每日两次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。■使用方法：•每日一次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2单位/公斤体重/日，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-5天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标。•每日两次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6单位/公斤体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标。24适时开始胰岛素强化治疗•在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案可采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗•持续皮下胰岛素输注（CSII）：是胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射，且低血糖发生的风险小。2010《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿25胰岛素多次皮下注射■使用方法•餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标.•每日三次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3-5天调整一次，直到血糖达标.262010《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿2010《指南》治疗路径：HbA1c7.0%作为T2DM启动或调整治疗方案的重要标准27手术治疗2型糖尿病合并肥胖•手术方式：可调节胃束带术（adjustablegastricbanding，AGB）、胃旁路术（Roux-en-Ygastricbypass，RYGBP）•手术适应症：肥胖症伴2型糖尿病并符合下述条件者：1、BMI≥35kg/m2，伴2型糖尿病；2、BMI32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，经过口服药物联合胰岛素治疗6个月以上A1c≥7%；3、年龄在18-60岁之间；4、2型糖尿病病程≤5年；5、胰岛自身免疫抗体测定阴性，空腹C肽水平不低于0.3mg/L；6、无其他腹部手术的禁忌症。281、可调节胃束带术（adjustablegastricbanding，AGB）：•属限制性手术，将环形束带固定于胃体上部形成近端胃小囊，并将出口直径限制在12mm，在束带近胃壁侧装有环形水囊，并与置于腹部皮下的注水装置相连。术后通过注水或放水调节出口内径。早期饮食教育至关重要，防止胃小囊扩张。术后2年2型糖尿病缓解率60%。29可调节胃束带术30可调节胃束带术312、胃旁路术（Roux-en-Ygastricbypass，RYGBP）：•这一手术旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃容量又减少营养吸收，使肠-胰岛轴功能恢复正常。随访5年，2型糖尿病缓解率83%。32胃转流手术（GBP）33指标目标值（2007）目标值（2010）血糖*（mmol/L）空腹4.4～6.13.9-7.2*毛细血管血糖非空腹4.4～8.010.0HbA1c（%）6.57.0血压（mmHg）130/80（合并肾病125/75）130/80(包括肾病)TC（mmol/L）4.5--------HDL-C（mmol/L）1.01.0（男）1.3（女）TG（mmol/L）1.51.7LDL-C（mmol/L）2.52.6（合并冠心病1.8）尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男女2.5（22mg/g）2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率20μg/min（30mg/天）20μg/min（30mg/天）主动有氧活动（分钟/周）15015034低血糖的诊治流程怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理意识清楚者意识障碍者口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳)给予50%葡萄糖液20ml静推,或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注35每15分钟监测血糖一次血糖≤3.9mmol/L,再给予15g葡萄糖口服血糖在3.9