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拟申请工伤公示表（样本）工作单位：职工姓名：性别：年龄：工作岗位、工种：受伤害部位及程度：事故发生时间、地点、经过及救治情况：公示期：月日—月日监督电话：县人社局电话：3229707单位电话：单位公章年月日（xxx单位）拟申请工伤公示情况反馈表（样本）沂源县人力资源和社会保障局：根据有关规定，我单位对拟申请工伤情况进行了公示，公示期7天（自2016年月日至2016年月日）。公示结果：特此报告。（单位公章）年月日以上材料，在提交申请表时一并报来！！！
