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医务科入职培训南丰县人民医院医务科2017年2月22日十八项医疗核心制度首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度急危重患者抢救制度手术分级管理制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度病历书写与管理制度交接班制度分级护理制度新技术和新项目准入制度危急值报告制度抗菌药物分级管理制度手术安全核查制度临床用血审核制度信息安全管理制度首诊负责制度门、急诊首诊负责制体现：门诊病历书写、病人投诉住院病房首诊负责制体现：病历书写首诊负责制度非本专业患者收治入科后怎么办？收治请会诊会诊意见请示上级医师意见按照上级医师意见进行处理体现：责任三级医师查房制度住院医师查房每日2次主治医师查房每日1次主（副）任医师查房每周1-2次三级医师查房制度上级医师查房记录书写需要体现上级医师水平，包括：1.补充病史，2.对患者病情进行分析、评估，3.当前治疗措施、疗效的分析，4.下一步治疗意见。病例讨论制度疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度术前讨论制度讨论发起条件疑难病例讨论术前讨论死亡病历讨论讨论时限如何在病历上书写讨论记录死亡讨论记录中需要注意的地方时间上的一致性：医嘱时间、讨论本上记录时间、病历记录时间、体温单记录时间、护理记录时间、死亡时心电图记录时间危重病人抢救制度抢救范围：凡疾病处于危重阶段。有生命危险者即属抢救范围。抢救中口头医嘱问题注意：只有抢救中可以出现口头医嘱抢救记录需要注意什么抢救记录包括抢救时间及措施、上级医师意见、抢救效果评价、参加抢救医务人员姓名及专业技术职务等。如抢救失败：准确记录患者死亡时间（年月日时分），并记录确定患者死亡的依据（如呼吸、心跳停止，心电图直线）。家属对抢救措施的意见，如“同意停止抢救”，注明家属的姓名及与患者的关系。可于采取抢救措施时书写，或在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间，应具体到分钟。查对制度患者身份查对制度，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）两项核对患者身份。为了确保安全也可另加年龄。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。医嘱查对制度基本信息查对制度的体现医嘱、转抄医嘱中查对制度的体现手术查对制度入室查对基本信息重要的查对：患者基本信息麻醉方法手术部位“左”、“右”术后查对手术器械母亲、婴儿入室查对会诊制度急会诊程序电话会诊记录记录书写时间具体到分钟急会诊接电话后到达会诊科室时间15分钟普通会诊程序上级医师同意会诊记录记录书写时间具体到小时必须经过上级医师认可才可邀请会诊普通会诊在24小时内完成请会诊记录书写注意事项时间请会诊原因会诊要求需要解决问题会诊记录书写注意事项时间会诊针对性治疗建议分级护理制度特级护理病情危重患者，随时抢救的患者一级护理重症患者，病情随时可能变化大手术后二级护理病情较重，但趋于稳定三级护理病情较轻或恢复期患者知情同意书告知制度1、在进行特殊检查、治疗、各类手术(操作)前，或患者体质特殊、病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。应向患者、家属告知该项手术或检查、治疗的风险，必须签署特殊检查、治疗、各类手术知情同意书。2、在患者诊治过程中需向患者、家属具体明确的交待病情、诊治情况、自费药物使用、贵重药品使用等对患者造成较大经济负担的检查和治疗。并详细记录，同时记录他们对治疗的意愿。知情同意书告知顺序：本人、配偶、父母，成人子女、成年兄、姐，其他近亲属。知情同意书告知要体现先知情后同意。告知的标准全面告知通俗告知精确告知真实告知常见的知情同意书入院须知护理告知常规医疗同意书授权委托书有创检查（治疗）同意书手术同意书麻醉同意书医保告知书特殊用药告知书拒绝医疗同意书自动出院（转院）同意书专科诊疗同意书（放疗、化疗…）抗菌药物分级管理制度根据《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》（下称指导原则）和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2009〕38号）精神，要求医疗机构按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。一、分级原则（一）“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。（二）“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用大的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。（三）“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任医师以上的科副主任或科主任签名方可使用。二、使用原则与方法（一）总体原则：严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。（二）具体使用方法1.一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。2.二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。3.三线药物使用必须严格掌握指征，需经过相关专家讨论，由副主任医师以上科副主任或科主任签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，需向科主任汇报，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。三、下列情况可直接使用二级及以上药物。1、重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。2、免疫功能低下患者伴发感染。病历书写与管理制度病历作为临床医疗文书，客观真实地记录着患者疾病的发生、发展和转归，反映了医疗机构医疗行为的全过程与质量，病历书写既是临床医务人员从业必须掌握的基本功，更是医疗机构依法执业、规范管理不可忽视的重要环节。病历书写的意义书写完整而规范的病历是临床实践中一项十分重要的工作是培养临床医务人员临床思维能力的基本方法是提供医务人员业务水平的重要途径是考核临床医务人员实际工作能力的客观检验标准之一一、病历的类型与组成二、病历书写原则与基本要求三、病历书写内容要求与格式病历的类型与组成病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历的类型按种类分为门（急）诊病历、急诊留观病历和住院病历。按时间运行病历终末病历病历的组成一、门（急）诊病历的组成1.病历首页（手册封面）2.病历记录3.化验单（检验报告）4.医学影像检查资料等二、住院病历的组成1、病案首页2、入院记录3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录等4、疑难病例讨论记录5、病情评估评分表6、院感病历7、手术风险评估表、术前讨论记录、术前小结、手术同意书、麻醉同意书、麻醉前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉后访视记录8、出院记录或死亡记录9、死亡病例讨论记录10、输血治疗同意书（包括输血记录、输血护理记录）11、特殊检查（治疗）同意书12、病危（重）通知书13、辅助检查报告单14、医学影像检查资料15、体温单16、医嘱单17、病重（危）患者护理记录（护理记录单）18、其他的护理记录（危重交接、手术交接记录、多种耐药菌患者隔离记录单等）19、护理评估表病历书写原则客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写基本要求1.病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时间内由符合资质的医务人员完成。2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标注“取消”字样并签名。3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6.上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任。7.病历应当按照规定由相应医师签名。实习医师、试用期医师、进修医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改并用红色墨水签名。8.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、危重病患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。9.各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。病历书写要求与格式门（急）诊病历要求与格式住院病历书写要求与格式门（急）诊病历要求与格式门（急）诊病历书写的基本原则与要求1.门（急）诊手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄或出生年月、婚姻状况、职业、住址、药物过敏史等项目，应认真逐项填写完整。2.儿科患者及意识障碍、严重创伤和精神病患者就诊，须写明陪伴者姓名及与患者的关系，并写明陪伴者住址和联系电话。3.急诊患者就诊时应及时记录血压、心率、呼吸、体温、意识状态、抢救措施及抢救经过。抢救经过要写明抢救开始时间，详细的抢救措施和用药、结束时间及参加抢救的人员姓名、职称和职务。对抢救无效而死亡者，应详细记录死亡时间、死亡原因和死亡诊断。收入观察室的患者应书写观察病历。4.诊断不明的急危重患者，应及时请相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊断不明的，应提出门诊会诊或收入院诊治。5.法定传染病，应疫情报告。6.门（急）诊病历可用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，字迹应清晰易认。计算机打印的病历应符合病历保存的要求。7.门（急）诊病历应由执业医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写的门（急）诊病历应由具有执业资格的上级医师修改、认可并签名。门（急）诊病历内容主诉：主诉要简明扼要，重点突出，时间统一用阿拉伯数字。现病史：必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变过程，要求重点突出，层次分明，有必要的鉴别诊断资料。体格检查：查体按顺序进行，先写生命体征，一般情况，要有肺、心、腹部的检查记录；不得遗漏与主诉相关的常规检查；不得遗漏主要部位和有鉴别意义的阴性体征；阳性体征描述要规范。实验室检查及其它辅助检查或会诊记录诊断：1、诊断要规范书写，已明确诊断的要写出诊断全称，不能明确诊断的可写出待查并在待查旁写出首先考虑的可能诊断。2、三次门诊不能确诊者，应请上级医师诊治。治疗处理意见，特殊用药交代副作用及采取的措施。建议：根据患者病情及用药向患者交代重要注意事项住院病历书写要求与格式入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。入院记录的要求及内容（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉：指患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练，不超过1-2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（化疗）者可用病名，如白血病入院化疗、去除骨折内固定装置等。1、主诉是指本次就诊的主要症状、体征持续时间，主诉能导出第一诊断。症状：腹泻（拉肚子）X→消化系统疾病体征：腹部包块（肿物）X→腹部疾病2、禁用诊断名词。乳腺肿物、颈部肿物、胸部外伤、踝扭伤、