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铁路工程（柳州铁路局管内更新改造用）施工用表汇编广西铁建公司编制二〇〇四年八月十日前言为适应更新改造工程技术标准的要求，进一步提升铁路工程建设质量管理水平，公司组织有关单位结合对各种施工用表重新进行了修订。经局工程质量监督站、局档案史志中心逐一审定，并在公司范围内统一施行。由于工程施工用表内容广，且编写时间仓促，疏漏之处在所难免，请各分公司在使用过程中，结合工程实践，及时提出修改和补充意见，以便不断完善。最后，我们对所有参加和支持本次施工用表修订的单位表示衷心的谢意。二〇〇四年八月十日目录序号表格名称表格编号页码一、工程管理表格1TA1施工组织设计（方案）报审表铁程管-012TA2工程开工/复工报审表铁程管-023工程开工申请报告铁程管-02-14单位工程开工申请报告铁程管-02-25TA3分包单位资格报审表铁程管-036TA4进场施工机械、设备报验单铁程管-047TA5主要进场人员报审表铁程管-058TA6进场材料/构配件/设备报验单铁程管-069TA7施工测量放样报验单铁程管-0710TA8工程报验申请表铁程管-0811TA9工程质量事故报告单铁程管-0912年月/季/年度施工进度报表铁程管-10-113TA10年季度（月）已完工程数量报审表铁程管-10-214TA11年季度（月）验工计价表铁程管-1115TA12索赔申请表铁程管-1216TA13工程延期报审表铁程管-1317工程质量问题通知单铁程管-1418不合格工程通知表铁程管-1519工程暂停指令铁程管-1620工程复工指令铁程管-1721工程质量事故报告单铁程管-1822索赔报审表铁程管-1923会议签到表铁程管-2024旁站监理记录表铁程管-2125工程联系单铁程管-2226年月/季/年度施工进度报表铁程管-2327年月份季度施工计划铁程管-24二、隐蔽工程检查记录表格1检查…一般路堤基底处理铁程检-052检查…地基浅层处理铁程检-05a3检查…袋装砂井铁程检-05b4检查…粉喷桩、旋喷桩、深层搅拌桩铁程检-05c5检查…碎石桩铁程检-05d6检查…塑料排水板铁程检-05e7检查…水源井铁程检-068检查…铺轨前路基完成情况铁程检-079检查…路堤本体、基床底层填筑（分层检查）铁程检-07a10检查…填筑基床底层前，路堤本体完成情况铁程检-07b11检查…基床表层填筑前基床底层完成情况铁程检-07c12检查…基床表层填筑铁程检-07d13检查…过渡段施工铁程检-07e14检查…给排水管路安装及水压试验等情况铁程检-0815检查…桥梁涵洞基础基坑完成情况铁程检-0916检查…沉井沉箱封底完成情况铁程检-1017检查…桥梁墩台(完工后)的中线、跨度(墩台中心间距)、水平(垫石)铁程检-1118检查…钢筋混凝土桥梁架设前墩台顶帽及梁部尺寸情况铁程检-1219检查…桥梁架设情况铁程检-1320检查…桥梁支座铁程检-13a21检查…悬臂灌注连续梁灌注混凝土前检查铁程检-13b22检查悬臂灌注连续梁穿束、张拉、压浆铁程检-13c23检查…钢筋布置情况铁程检-1424检查…隧道衬砌厚度、防水层及背后填塞铁程检-1525检查…隧道衬砌超前支护铁程检-15a26检查…隧道衬砌初期支护铁程检-15b27检查…隧道洞身开挖铁程检-15c28检查…建筑物防水层及泄水设备铁程检-1629检查…房屋和其他建筑物工程地基铁程检-1730检查…地下电缆的埋设情况铁程检-1831检查…通信电线路回线测定铁程检-1932检查…地线的埋设情况铁程检-2033检查…通信电缆电器特性铁程检-2134检查…主变压器安装技术铁程检-2235检查…牵引变压器安装技术（一）铁程检-23a36检查…牵引变压器安装技术（二）铁程检-23b37检查…明挖基础基坑完成情况（特大桥及复杂桥梁工程）铁程检-2438检查…打桩基础基坑铁程检-2539检查…钻（挖）孔桩承台基坑铁程检-2640检查…管柱基础基坑铁程检-2741检查…钢筋安装铁程检-2842检查…模板安装铁程检-2943检查…滑动模板施工前铁程检-3044检查…钢梁支座压浆前铁程检-3145检查…预应力钢筋混凝土梁架设铁程检-3246检查…钻（挖）孔桩内灌注钢筋混凝土前（成孔）铁程检-3347检查…筑岛沉井刃脚灌注混凝土前铁程检-3448检查…沉井接高铁程检-3549检查…沉井基础封底前铁程检-3650检查…钢围（令）堰制造、拼装铁程检-3751检查…Φ米先张法预应力钢筋混凝土管柱制造验收铁程检-3852检查…浮运钢沉井起吊下水前铁程检-3953检查…钢围（令）堰下沉铁程检-4054检查…底节钢沉井制造及拼装铁程检-4154检查…浮运钢沉井接高铁程检-4255检查…设备开箱铁程检-4356检查…设备安装铁程检-4457检查…设备基础隐蔽工程铁程检-4558检查…信集团设备基础铁程检-46四、工程变更设计表格1工程变更设计申请报告2工程变更设计通知单五、工程日志1工程日志簿封面式样2工程日志填写表六、铁路工程施工质量验收表格（以路基工程为例，其它参照《铁路工程施工质量验收标准》）1施工现场质量管理检查记录表2检验批质量验收记录表3分项工程质量验收记录表4分部工程质量验收记录表5单位工程质量验收记录表6单位工程质量控制资料核查表7单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表8单位工程观感质量检查记录表七、工程竣工验收表格1竣工申请表铁验表-12初验申报表铁验表-2a3初验申报表铁验表-2b4初验专业小组记录表铁验表-35正式验收申报表铁验表-4a6正式验收申报表铁验表-4b7竣工验收交接记录表铁验表-5a8竣工验收交接记录表铁验表-5b铁程管-01铁TA1施工组织设计（方案）报审表工程项目名称：新建洛湛铁路永州至岑溪段施工合同段：YQ8编号：03致：柳州铁路建设监理公司洛湛监理站：我单位根据施工合同的有关规定已编制完成YQ8标孔邓1#大桥工程的施工组织设计（方案），并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计（方案）承包单位（章）项目经理日期专业监理工程师审查意见：专业监理工程师日期总监理工程师审核意见：项目监理机构总监理工程师日期注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。铁程管-02TA2工程开工/复工报审表工程项目名称：施工合同段：编号：工程名称（单位、分部）里程/部位申请开工/复工日期计划工期致：（项目监理机构）：我方承担的工程，已完成各项准备工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附：1.开工报告（铁程管-02-1～2表）2．（证明文件）承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构（章）总监理工程师日期建设单位意见：公章负责人日期注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。铁程管-02-1工程开工申请报告即现行表格铁程管-02-2单位工程开工申请报告工程项目名称：施工合同段：编号：单位工程名称单位工程位置申请开工日期计划工期质检工程师技术负责人施工准备情况：附件：承包人：年月日专业监理工程师意见：专业监理工程师年月日总监理工程师意见：总监理工程师年月日注：随开工报告附件：施工组织设计及说明文件。铁程管-03TA3分包单位资格报审表工程项目名称：施工合同段：编号：致：（项目监理机构）：经考察，我方认为选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1．分包单位资质材料；2．分包单位业质材料。分包工程名称工程数量拟分包工程合同额分包工程占总包工程（部位）（单位）（万元）（％）合计承包单位（章）负责人日期专业监理工程师审查意见：专业监理工程师日期总监理工程师审核意见：项目监理机构总监理工程师日期注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。铁程管-04TA４进场施工机械、设备报验单工程项目名称：施工合同段：编号：致：（项目监理机构）：下列施工机械、设备能满足工程施工需要，请审查签证并准以使用。承包单位（章）技术负责人日期序号机械设规格及型号数量技术状况进场日期使用工点备注备名称致（承包单位）经审查：同意使用不同意使用专业监理工程师日期注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。铁程管-05TA５主要进场人员报审表工程项目名称：施工合同段：编号：致：（项目监理机构）：兹证明这些管理（技术）人员满足招标文件要求，请予以审查。附：报审人员资格证明复印件。承包单位（章）负责人日期姓名性别出生年月职务学历专业职称专业年限备注审查意见：项目监理机构（章）总／专业监理工程师日期注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。铁程管-06TA6进场材料/构配件/设备报验单工程项目名称：施工合同段：编号：致：（项目监理机构）：下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。附：1．出厂质量保证书（产品合格证）；２．出厂检验报告；３．自检试验报告承包单位（章）负责人日期名称规格及型号本批数量供货单位到达时间合格证来源及产地使用工点及部位自检期情况取样地点及日期检验人及检验日检验结果使用日期监理审查意见项目监理机构（章）专业监理工程师日期注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。铁程管-07TA7施工测量放样报验单工程项目名称：施工合同段：编号：致：（项目监理机构）：根据合同要求，我单位已完成的施工测量放样工作，清单如下，请予以核验。附件：测量及放样资料。工程地点放样内容备注测量人审核人技术负责人日期专业监理工程师的结论：核验合格纠正偏差后合格纠正偏差后再报专业监理工程师日期注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。铁程管-08TA8工程报验申请表工程项目名称：施工合同段：编号：致：（项目监理机构）：根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成工程并自检合格，报请检查。附件：自检资料承包单位（章）质量检查工程师（签字）日期监理工程师意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。铁程管-09TA9工程质量事故报告单工程项目名称：施工合同段：编号：致：（项目监理机构）：年月日时，在发生工程质量事故，报告如下：1．事故经过及原因简要说明（祥见附件）2．事故性质：3．预计造成损失：4．应急措施：5．初步处理意见：待进行现场调查后，另作详细报告。承包单位（章）负责人年月日时收件人年月日时注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。铁程管-12TA12索赔申请表工程项目名称：施工合同段：编号：致：（项目监理机构）：根据合同第条规定，由于原因，我方要求索赔金额（大写），请予以审查批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额计算：附：证明材料。索赔单位（章）负责人日期注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。铁程管-13TA13工程延期报审表工程项目名称：施工合同段：编号：致：（项目监理机构）：根据合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程延期，请予以审查批准。附件：1．工程延期的依据及工期计算合同竣工日期：申请延长竣工日期：2．证明材料承包单位（章）负责人日期总监理工程师意见：总监理工程师日期注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。铁程管-14TA14工程竣工初验报审表工程项目名称：施工合同段：编号：注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位1份。致：（监理单位）我方已按合同要求完成工程，经自检合格，请予以检查。附件：承包单位（章）项目经理日期审查意见：经检查验收，该工程1．符合/不符合设计文件要求；2．符合/不符合我国现行工程建设验收标准；3．符合/不符合合同文件要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构（机构）总监理工程师日期·铁程管-15年月份（季度）施工计划工程项目名称：施工标段：编号：章节工程项目单位单价（元）数量价值（元）备注合计编制：复核：单位负责人：填报日期：