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应征公民病史调查表姓名性别民族出生年月家庭住址文化程度病史调查项目调查结果备注有无经常咳嗽、气喘（扯吼病）心慌、气促、浮肿脑炎、脑膜炎后遗症癫病、精神病史（羊角风、猪头风）脑外伤后遗症、有无昏迷史梦游、遗尿常晕车、晕船、反复发作眩晕证慢性腹泻，急、慢性痢疾吐血、便血、血尿呕吐、吐酸水、心口痛何时患过肝炎、结核病何时患过流行性出血热常腰痛、腿痛、关节痛骨折和习惯性脱臼病史常腹痛或腹部绞痛史，有无手术史与麻风病有密切接触史（同吃同住）夜盲症（鸡毛眼，傍晚看物不清）视力、色觉如何其他病史情况按病史调查内容逐项核实是否属实调查意见民兵营长：乡卫生院长或医师：应征公民家长：（签字）年月日村街道委居委会会意见盖章年月日受检公民意见我的病史调查属实，并系本人同意填写，如有不真实之处由我负责。受检公民签名：年月日体检时病史复查意见复查询问医师签名：年月日注：1、病史调查项目所列疾病、无则写“无“，有则写”有“、并可在备注栏内说明情况。2、病史调查内容项目由应征公民填写、乡卫生院长（或医师）负责病史询问和指导填写、民兵营长负责核实。3、此表系送检前填写、并随送检者和体检送体检站主检室。