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核心制度（一）首诊负责制度1.为防止推诿患者的现象发生，制定首诊医师负责制度。病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2.凡经挂号的患者，医师不得推诿，做到“谁首诊，谁负责”。3.首诊医师要仔细询问病情，进行体格检查，认真地进行诊治，做好病历记录。（一）首诊负责制度4.首诊医师经仔细检查发现患者疾病不属本专科范畴，应做出初步诊断，提出处理意见，完成病历记录转相关科室诊治。5.首诊医师经仔细检查发现患者的病情属多科情况兼有，或病情较复杂，需其他科室会诊时，由首诊医师或专科负责人及时组织科间会诊，确定治疗方案及收治科室。（一）首诊负责制度6.对急、危、重或疑难患者，首诊医师应立即请上级医师视诊或请急会诊或转诊至急诊，对不宜搬动或危重的患者，应就地组织抢救，待病情稳定后再护送入病房；对需要立即施行手术的患者应及时施行手术。首诊医师应向病房主管医师或手术医师直接交班。如需转科，由首诊医师与转入科室联系并做好转科的护送及交接患者工作。（一）首诊负责制度7.如遇重大抢救的患者，首诊医师应立即报告上级医师、科主任和院领导。凡涉及司法、纠纷的患者，在积极抢救的同时，要及时向医务科或行政总值、后勤保障服务管理科报告，必要时向110报警。（一）首诊负责制度8.对需要转院的患者，首诊医师应向患者及家属解释清楚，如病情不稳定，经治疗或抢救，待病情稳定后与接收医院联系，取得同意才能转院。9.如发现推诿患者而延误治疗造成不良后果，按医院有关管理规定处理。（二）三级医师查房制度为保证住院病人的诊断及治疗能够及时、正确，确保医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生，提高我科诊疗水平，对住院病人实行三级查房制度。1.建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）三级医师查房制度2.高级职称人员（主任医师、副主任医师）每周查房1～2次；专科病区各级医师、进修医师、护士长、实习医师必须全员参加；主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行；住院医师对所管患者实行24小时负责制,每日上、下午至少各查房一次。（二）三级医师查房制度3.对急、危、重患者，住院医师应随时观察病情变化，及时处理；对急危重患者的查房应根据病情需要，随时查房，及时请主治以上职称医师指导抢救。突发病情变化或需抢救时，科主任或副高职称医师必须亲临现场指导治疗和参加抢救。（二）三级医师查房制度4.对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。（二）三级医师查房制度5.上级医师查房前医护人员要做好有关的资料准备工作，如病历、X光片、心电图、各项有关检查报告及查房所需用的检查器材等。经治住院医师简要汇报病情并提出要解决的问题，主（副主）任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出相应的指示。经治医师必须在病历中如实记录上级医师查房内容，上级医师阅后要签名。6.查房内容：⑴主（副主）任医师查房，要解决疑难病例；审查新入院、危重患者的诊断、鉴别诊断、治疗计划及下一步治疗意见的记录；决定重大手术及特殊检查治疗；决定患者转科、转院问题；检查医嘱、病历，听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作，包括补充病史、体征、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划等。6.查房内容：⑵主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房，尤其对新入院、诊断未明、治疗效果不显著的患者进行重点查房和讨论；听取住院医师的反映，倾听患者的陈述；检查病历并纠正错误的记录；了解患者病情变化，并征求患者对治疗、护理、饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果等。⑶住院医师查房，要求对所管患者，每日至少查房两次，并注意重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查粘贴当日回报的各种检查、检验报告，并分析结果，对结果有疑问或危重病例，应主动与有关科室联系，及时复查，提出进一步检查或治疗意见；每日上午对长期医嘱进行必要的调整，开具必要的临时医嘱，检查当天医嘱执行情况；检查患者饮食情况，主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见，按规定时间和内容及时书写好病程记录。（三）病例讨论制度（临床病例讨论、术前病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论）为了提高医疗质量，各临床科室要定期组织病例讨论，要求科、专科、病区医师、护士长参加，讨论内容规范地记录在病历及登记于工作记录本中，讨论记录内容包括讨论日期、主持人及主要参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。1.临床病例讨论（1）为了提高诊疗技术水平，由各科、专科选择适当的住院病例，每1～2周进行科内临床病例讨论。（2）病例讨论由副高以上职称医师主持，住院医师或主管医师介绍病情，各级医师充分发表见解，副高以上职称医师对病情、诊断、治疗等问题提出分析意见，讨论结束由主持人作总结。3.疑难病例讨论（1）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织病例讨论。（2）病例讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。主持人在讨论结束时做出总结。3.疑难病例讨论（3）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。（4）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。4.死亡病例讨论由科主任主持，全体医师、护士及有关人员参加，主要分析死亡原因，总结经验教训。（1）凡入院后死亡的病例，在患者死亡后一周内组织讨论，特殊病例应及时讨论。（2）对所有的死亡病例，尤其是诊断不明或死因不清楚的死亡病例，应征得家属或单位同意做尸体解剖，必要时可待病理结果报告后进行讨论。4.死亡病例讨论（3）对有医疗事故争议、医疗纠纷的死亡病例，要认真进行讨论，提出意见及整改措施，同时报医务科。（4）讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。（四）会诊制度凡遇疑难及危重病例需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，患者所在科应按下列程序及时申请会诊。科间会诊根据病情需要由经治医师提出，经本科室主治医师以上职称人员签名后送出。会诊申请单填写必须完整，内容包括一般项目，如科别、患者姓名、床号、日期、住院号等，书写简明扼要的病情、诊疗情况，辅助检查结果及申请会诊被邀科室的理由和目的。普通会诊应邀医师应在24小时内会诊，经治医师应陪同会诊医师诊查患者，会诊后，会诊医师应填写好会诊记录，包括检查分析、诊断及处理意见、会诊科别、会诊时间及签全名。专科会诊医师具备主治或以上职称人员。科间会诊因病情需要邀请副高或以上职称医师会诊时，邀请科室应由相应职称医师查看患者并签署会诊单，应邀医师在规定时间内会诊。如点名医师会诊时，需预先取得联系，确认会诊时间。2.急诊会诊制度（1）如遇需处理的急、危、重症病人，首诊医师不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作交接班记录，书写抢救记录。2.急诊会诊制度（2）紧急情况下，急诊科人员或病房主管医生可先电话通知相关科室，急会诊任务一般由住院总值执行（危重医学科由二线执行；骨科、眼科、口腔科、耳鼻喉科由一线医生执行）。如遇特殊原因不能参加急诊会诊时，应及时委派相应专科资质的医师参加。被邀医师必须于10分钟内到达急会诊科室，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救。待病情有所缓解或事后在会诊单上补写应邀科室的处理意见。2.急诊会诊制度（3）急诊病人需要急会诊时，首诊医师在门（急）诊病历本或急诊留观病历上开具请×科急会诊医嘱，并由观察室值班护士与会诊科室或通过传达室电话联系会诊医生，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。病房病人需会诊时，主管医生应填写急会诊单，由病房护士与会诊科室或通过传达室电话联系会诊医生。2.急诊会诊制度（4）会诊时，急诊医师或病房医生应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。（5）会诊后需入院治疗者，急诊或会诊医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位。病情危重由医生或护士护送入院。3.院内会诊疑难病例或危重病例需要多科会诊时，由科主任提出，医务科组织进行，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般会诊医师由副高以上职称人员出席，医务科派人参加。会诊时由医务科负责人主持召开，业务副院长和医务科负责人原则上应该参加并作总结归纳，力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。4.院外会诊：按我院医师外出会诊管理制度执行。院外会诊.doc5.院内疑难病例或危重病例院外会诊必须做到：⑴会诊单由科主任或高级职称医师签署。⑵会诊前：提出会诊的科室应做好各种病历资料的准备，包括病情摘要，发至被邀请的医院。⑶会诊时：经治医师要详细报告病情，并负责做好会诊记录。会诊医师详细检查患者后，提出明确的会诊意见。⑷会诊后：邀请会诊科室要整理会诊意见，进行小结，并参照会诊意见，拟定诊疗措施，认真组织实施。6.会诊逐级请示，当住院总医师会诊诊治有困难时，应及时将会诊患者情况反映给二值，二值不能电话指示，必须亲临现场。如会诊医师不请示或请示上级医师未亲临现场，所造成的不良后果由当事人负全责。7.科间会诊/急会诊、急诊科会诊，被邀请医师会诊期间因需要电话请示上级医师，如上级医师不在现场，其咨询意见仅作为会诊医师的参考意见，不能作为书面的会诊意见。（五）危重病人抢救制度1.对危重病人应做到详细询问病史，密切观察病情并及时进行抢救。2.凡属危重抢救病人，主管医师应填写病重/病危通知单（一式两份），由患者家属签字，一张粘贴病案联贴于病历中，一张交给患者（或患者家属）。并将病情及时报告上级医师，科内重大抢救必须有副高以上职称医师在场指导，特殊情况须报告医务科或行政总值班，必要时向分管医疗副院长报告。（五）危重病人抢救制度3.在抢救过程中，按规定作好各项记录，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，抢救记录最后要记录参加抢救人员。特殊操作应预先履行告知义务。4.参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救操作技术，准确、及时、详细地记录用药剂量、方法及病人的情况。5.护理人员在执行口头医嘱前必须复述，医师确认无误后方可执行，所用药品的安瓿必须暂保留，经二人核对记录后方弃去。（五）危重病人抢救制度6.遇疑难及危重病例，超出本科范围，要及时邀请他科会诊，必要时，医院成立临时抢救小组，加强抢救工作。7.及时处理，以免延误抢救。8.不得因抢救而忽视操作常规和传染病人的消毒隔离，以免发生医疗事故和医院感染。（五）危重病人抢救制度9.一切抢救药品、物品、器械、敷料均应放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借，所有抢救设施处于应急状态。10.药品、器械用后30分钟均需及时补充、清理、消毒。11.每日核对抢救药品、物品、检查器械一次，保证正常运转，做到账物相符，班班交接，无菌物品合格率、抢救器械完好率必须达100%。六大病种A、急性心梗B、重型颅脑外伤C、严重创伤D、急性脑卒中E、呼吸衰竭F、急性心力衰竭PS：六大病种停留时限为：60分钟六大病种服务流程举例：脑卒中、心梗介入流程（见抢救室张贴）急性脑卒中初筛要点（见相关附表1）突发四大类公共事件分类：A、自然灾害（台风、地震）B、事故灾害（特大交通事故）C、公共卫生事件（群体不明原因）D、社会安全（恐怖袭击事件）分级：一般(Ⅳ级；10