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北京康复中心公费工伤医保自费入院评定记录姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：职业：教育程度：联系方式：临床医师：康复医师：主管治疗师：主诉：病残史：既往史：一般健康状况：疾病史：个人史：吸烟史：无有支/日饮酒史：无有两/日其它：体格检查生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质体形：无力型正力型超力型步态：正常不正常体位：自动体位被动体位强迫体位其它：辅助检查：康复评定一、高级脑功能评定1.意识状态：清楚模糊嗜睡昏迷格拉斯哥（Glasgow）总分2.认知功能：记忆力：瞬时短时长时远期定向力：时间地点人物注意力：反应时广度持久性注意转移能力理解力：解决问题能力：3.知觉功能：（1）躯体构图障碍：左右分辨障碍躯体失认手指失认疾病失认4.语言功能：失语构音障碍吞咽障碍其它5.精神状态：迟滞、淡漠、抑制、焦虑、兴奋、正常6.情绪行为：稳定不稳定喜怒无常合作程度：合作不合作自制力：较强一般较弱7.脑神经：8.利手：利足：二、偏瘫机能评定运动功能：双侧正常左侧障碍右侧障碍上田敏分级：上肢级手级下肢级肌力：肌张力：改良Ashworth法（左右）上肢下肢躯干关节活动度：协调与共济：指鼻试验跟膝胫试验轮替试验平衡功能：坐位平衡立位平衡步态分析：日常生活活动能力：其它：肩关节半脱位跟腱挛缩足下垂内翻膝过伸感觉功能：浅感觉：深感觉：复合觉：反射：浅反射：腹壁反射角膜反射跖反射深反射：肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝反射踝反射阵挛：髌阵挛（有无）踝阵挛（有无）病理反射：掌颌反射（+-±）Hoffmann征（+-±）Babinski征（+-±）括约肌：大便功能（正常秘结失禁）小便功能（正常潴留失禁）康复诊断：致残性疾病：残损：残疾：残障：康复治疗计划：康复医师：年月日