77风湿性心脏瓣膜病

心脏瓣膜病第六节瓣膜听诊区复习大、小循环复习左心室主动脉各级动脉毛细血管静脉上、下腔静脉右心房右心室肺动脉肺肺静脉左心房心脏血流动力学示意图概述在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。病因炎症、退行性改变、粘连、缺血坏死、创伤或先天发育异常病变心瓣膜结构、功能异常（单瓣、多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）结局血流动力学显著改变心脏瓣膜病概念瓣膜解剖复习心脏瓣膜平面示意图病因最常见：风湿热罕见：先天畸形老年钙化类风关SLE风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。简称风心病。风湿性心脏瓣膜病概念最常受累为二尖瓣（70%）二尖瓣+主动脉瓣（20-30%）单纯主动脉瓣（2-5%）风湿热全身结缔组织免疫性疾病乙型A族溶血性链球菌主要表现：心脏炎游走性关节炎皮肤环形红斑皮下结节舞蹈病二尖瓣(Mirtral)狭窄(Stenosis)三尖瓣(Tricuspid)主动脉瓣(Aortic)肺动脉瓣(Pulmonary)关闭不全(Incompetence)心脏瓣膜病心脏瓣膜病变二尖瓣狭窄MSLA扩大致左主支气管升高左心房壁钙化左心房附壁血栓形成肺血管床的闭塞性改变二尖瓣粘连融合风湿热病理解剖改变病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理☆正常成人:4-6cm2☆轻度狭窄:1.5-2cm2☆中度狭窄:1.0-1.5cm2☆重度狭窄:1.0cm2二尖瓣口面积:左心室主动脉各级动脉毛细血管静脉上、下腔静脉右心房右心室肺动脉肺静脉左心房病理生理1、左心房代偿期：左心房压增高2、左心房失代偿期：肺循环淤血3、右心受累期：右心衰竭肺：病理解剖与病理生理过程左房代偿期：2cm2左房扩张肥厚无症状左房失代偿期：1.5cm2左房衰竭肺淤血右心受累期：肺动脉高压、右室肥厚右心衰二狭主要累及左心房和右心室易发生房颤病理解剖与病理生理1、肺淤血：（1）呼吸困难（最早期症状）、紫绀（2）咳嗽：多为干咳（3）咯血（4）声音嘶哑2、右心衰症状：体循环淤血水肿，食欲下降，恶心，腹胀等【症状】临床表现【体征】二尖瓣狭窄体征:二尖瓣面容心尖部第一心音亢进和开瓣音心尖部舒张期隆隆样杂音,舒张期震颤肺动脉高压和右心大体征:右室收缩期抬举样搏动肺动脉瓣第二心音亢进体循环淤血体征：颈静脉怒张、肝大、浮肿二尖瓣面容二尖瓣狭窄、心衰、腹水风湿性心脏病；全心衰并发症1、充血性心衰：晚期常见2、心律失常（房颤）：早期常见（80%）3、栓塞：（20%）4、急性肺水肿：严重并发症5、肺部感染6、感染性心内膜炎：较少见1、X线检查：心影呈梨形；肺淤血2、心电图：二尖瓣型P波，QRS波群示电轴右偏，和右心室肥厚3、超声心动图有关检查二尖瓣狭窄左心房增大肺动脉突出诊断要点病史+症状体征+检查心尖部舒张期隆隆样杂音心超确诊中青年+症状+心尖区隆隆样舒张期杂音二尖瓣关闭不全病理解剖改变轻度关闭不全瓣叶纤维化、僵硬、缩短腱索、乳头肌纤维化、融合严重关闭不全50%合并有二尖瓣狭窄左心室主动脉各级动脉毛细血管静脉上、下腔静脉右心房右心室肺动脉肺静脉左心房病理生理肺1、左心房肥大期：2、左心室代偿期：左心室扩大、肥厚3、左心室失代偿期：肺循环淤血4、右心受累期：右心衰竭早期肺静脉淤血呈间歇性二尖瓣狭窄病理生理：左房、左室容量负荷过重二尖瓣关闭不全肺淤血、肺水肿（1）轻者无明显症状（2）严重时（左心衰）：疲乏、活动耐力下降、呼吸困难(出现晚）【症状】临床表现代偿期长，失代偿期短心尖搏动左下移位心尖第一心音减弱二尖瓣全收缩期高调吹风样杂音【体征】与二尖瓣狭窄相似，出现较晚并发症感染性心内膜炎发生率较高栓塞较少见心衰出现较晚1、X线检查2、心电图3、超声心动图4、其他有关检查1、病史2、症状体征3、检查X线检查可做辅助诊断超声心动图检查有确诊的价值诊断要点心尖部收缩期吹风样杂音主动脉瓣狭窄主动脉瓣活动受限交界性粘连瓣膜纤维化、钙化+病理解剖改变左心室主动脉各级动脉毛细血管静脉上、下腔静脉右心房右心室肺动脉肺静脉左心房病理生理肺冠脉血供不足2、左心功能衰竭脑供血不足1、左心功能代偿左心室扩张主要累及左心室主动脉瓣狭窄（PIC）心脏性猝死冠状动脉及脑动脉血流减少AS左心衰竭左心室向心性肥厚左室射血负荷增加呼吸困难：晚期肺淤血常见心绞痛:运动诱发晕厥:脑缺血引起【症状】“三联征”临床表现主动脉瓣听诊区喷射样收缩期吹风样杂音主动脉瓣听诊区第二心音减弱可触及收缩期震颤收缩压和脉压均下降【体征】主动脉瓣狭窄心律失常：房颤、房室传导阻滞心脏性猝死：感染性心内膜炎:少见体循环栓塞：少见心力衰竭：右心衰少见并发症1、X线检查2、心电图3、超声心动图4、心导管检查有关检查诊断要点病史+症状体征+检查主动脉瓣听诊区收缩期杂音主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全瓣膜纤维化、增厚、缩短病理解剖改变病理生理舒张期主动脉血液返流左心扩大与左心衰竭脉压增大相对性二尖瓣狭窄主动脉瓣关闭不全病理解剖与病理生理主闭→舒张期返流左心室双重受血左心室扩大、离心性肥厚DBp↓冠脉血供↓心肌缺血重要脏器供血不足CO↑、SBp↑左心衰早期：心悸、心前区不适左心衰：呼吸困难胸痛晕厥（少见）【症状】临床表现心尖搏动左下移位胸骨左缘第三、四肋间舒张期高调叹气样杂音心尖部舒张中晚期隆隆样杂音周围血管征【体征】左心衰：心律失常亚急性感染性心内膜炎并发症1、X线检查2、心电图3、超声心动图4、主动脉造影5、放射性核素有关检查“主动脉瓣心型”--心脏在正位像上的表现是：左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴形。X线检查病史+症状体征+检查胸骨左缘第三、四肋间舒张期杂音周围血管征诊断要点治疗与护理治疗1、内科治疗预防与治疗风湿活动:抗生素、阿司匹林并发症治疗：抗凝治疗：华法令、阿司匹林对症治疗：2、外科治疗3、介入治疗经皮球囊瓣膜成形术护理发热心力衰竭心律失常栓塞护理栓塞护理1、休息与体位2、饮食护理3、药物护理有巨大附壁血栓者，绝对卧床病情允许时，协助翻身，活动下肢，按摩等给予高热量易消化饮食；少量多餐心功能不全者给低盐饮食青霉素，阿司匹林，华法令4、病情观察5、心理护理栓塞护理心电图超声心动图栓塞的征象：脑，肾，脾，肠系膜，肢体动脉保健指导1、避免增加心脏负荷2、协调休息与活动3、积极控制并发症4、预防风湿热反复发作5、育龄妇女发生风心病时：