77高血压与高血脂

热烈欢迎李向平老师光临我院讲课交流降压联合降脂，更多心血管保护——高血压患者的抗动脉粥样硬化治疗策略中南大学湘雅二医院李向平高血压的流行病学特点•高血压是目前流行最广、危害最大的心血管病•在我国高血管具有“三高”、“三低”的特点–发病率高、致残率高、死亡率高–知晓率低、治疗率低、控制率低中国人群高血压患病率持续升高（全国每年新增高血压1000万人）1959198019912002(N=500,000)0246810121416182018.85.17.712.6(N=4,000,000)(N=900,000)(N=270,000)高血压患病人数(%)(年)2002年高血压患病人数达1.6亿，预计2009年达2亿患病率较1991年增加31%2005中国高血压指南1.CheungBMY.etal.JClinHypertens,2006,2.《中国居民营养与健康状况调查报告2002·综合报告》,53～57中国高血压患者“三低”2002年美国人群1知晓率治疗率控制率30.27024.720022002346.1知晓率治疗率控制率2002年中国人群259中美两组数据的对比标化死亡率1/10万1351201059075604530150150198519901995200020052010脑血管病冠心病中国慢性病报告(2006)年年死亡率1/10万NHLBIChartbook20074003002000195019551960196519701975198019851990199520002005年4003002000195019551960196519701975198019851990199520002005年冠心病拐点!如何看待“升”与“降”？•美国冠心病死亡率下降，一级预防贡献巨大“降”WHO-PreventionofCardiovascular-Disease中美心血管病的“升”与“降”：•中国合并心血管危险因素者剧增，是冠心病的庞大“后备军”“升”•缺血性心血管病的主要病理机制是动脉粥样硬化1；我们目前对AS的干预还远远不够我国当前高血压防治现状：喜忧参半84-97年北京心脑血管病发病情况(MONICA研究）0204060801001201401608485868788899091929394959697出血性脑卒中缺血性脑卒中急性冠脉事件缺血性心血管事件呈上升趋势出血性心血管事件呈下降趋势(/10万)年份赵冬.《中华流行病学杂志》，2001，22：269-272.王文化.《中华流行病学杂志》，2001，23：352-355.时隔15年的两项降压荟萃分析结果类似：卒中获益显著，冠心病获益不足-60-50-40-30-20-100-60-50-40-30-20-100-60-50-40-30-20-100-52%-38%-21%-16%卒中心衰CVD死亡CHD事件风险降低(%)SBP降低10-12mmHg或DBP降低5-6mmHg1994年荟萃分析2009年荟萃分析-60-50-40-30-20-100-60-50-40-30-20-100-60-50-40-30-20-100-41%-22%卒中CHD事件收缩压降低10mmHg或舒张压降低5mmHg风险降低(%)CollinsandPeto,1994BMJ2009;338:b1665单纯降压治疗：冠心病的获益存在不足，原因何在？降压幅度不够？其他机制？治疗的高血压患者高血压患者即使控制血压至正常水平，冠心病风险仍高于常人AnderssonOK.BrMedJ.1998;317:167-171.686名高血压患者和6810名血压正常人群，平均随访22-23年冠心病生存185/114→145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.7无高血压患者P=0.0001(年)0246810121416182022强化降压是出路吗?----来自2010ACC最新报道的启示(非致死性MI、非致死性脑卒中、心血管死亡)SBP119.3mmHgSBP133.5mmHg注：研究对象为2型糖尿病且有一种明确的心血管疾病或具备2项心血管高危因素的患者，探讨强化降糖、降压或贝特类联合他汀类调脂的作用，降压试验N=4733出路何在？-----追本溯源看疾病本质心血管疾病潜在的病理机制是动脉粥样硬化，它可以在体内长期潜伏，直至突然发病。出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中和冠心病事件的发病率却呈明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病发病率正在升高Pharmacology&Therapeutics117(2008)354–373高血压是动脉粥样硬化的独立危险因素高血压血流动力学改变(剪切力)氧化应激炎症介质内皮功能损伤LDL氧化动脉粥样硬化oxLDL沉积SMC增殖迁移高血压合并其他危险因素协同促进AS年龄家族史性别高血压血脂异常肥胖高血糖吸烟炎症反应动脉粥样硬化•其中最常见的是血脂异常（50%）Two25%Three22%≥Four8%None19%One26%MenTwo24%≥Four12%Three20%None17%One27%WomenKannelWB.AmJHypertens.2000:13:3S-10S.80%以上的高血压患者存在其它危险因素•肥胖•糖耐量异常•高胰岛素血症•低HDL-C•高LDL-C•高TG•左心室肥厚LDL-C：动脉粥样硬化的启动因子悲剧发生LDL-C进入内皮启动动脉粥样硬化进程斑块形成、破裂心肌梗死猝死……高血压合并血脂异常协同危害作用大•Framingham心脏研究显示：两者并存可使心血管疾病发生的风险增加3～4倍。•Neaton对316099例人群的研究显示：–单纯高胆固醇血症患者冠心病年死亡率为0.12%；–单纯高收缩压患者冠心病年死亡率为0.14%；–两者并存者冠心病年死亡率上升至0.34%，是血压血脂正常者的11倍。胆固醇和收缩压的相互作用对CHD死亡危险性的影响NeatonJD,etal.ArchInternMed.1992;152:56-64.142+125–131182182–202203–220221–244118118–124132–141342113623121061811964178863245+145631217N=316,099如何最大程度地降低高血压患者的心血管病风险？•优化治疗策略有可能使患者获益更大–优化降压治疗–降压联合降脂治疗1,5672,3822,2264,0699,098ASCOT：高血压患者抗AS治疗的循证基础欧洲最大规模的高血压研究（N=19257）丹麦、芬兰、冰岛、挪威、瑞典、爱尔兰和英国的719个中心TheAngloScandinavianCardiacOutcomesTrial盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点试验关于ASCOT研究•ASCOT研究包括以下2个治疗部分:–前瞻性、随机、开放、盲终点（PROBE）设计比较2种降压治疗(BPLA)–在降压研究的部分患者中进行双盲、安慰剂对照的降脂治疗试验(LLA)•ASCOT是一个一级预防研究，共包括19,257名伴有多重CHD危险因素的高血压患者ASCOT研究的主要目的•降压部分：–比较-阻滞剂(阿替洛尔)利尿剂(苄氟噻嗪钾)和CCB(氨氯地平)ACEI(培朵普利)对非致死性心肌梗死和致死性冠心病联合终点的作用•降脂部分：–比较在TC6.5mmol/L(250mg/dL)的高血压患者他汀（阿托伐他汀）与安慰剂相比对非致死性心肌梗死和致死性冠心病联合终点的作用ASCOT研究设计•主要终点：非致死性心肌梗死及致死性冠心病ASCOT-BPLAASCOT-LLAASCOT-2×219,257名高血压患者氨氯地平±培哚普利阿替洛尔±苄氟噻嗪10,305名患者TC≤6.5mmol/L(250mg/dL)PROBE设计阿托伐他汀10mg安慰剂双盲阿替洛尔为基础+安慰剂氨氯地平为基础+安慰剂氨氯地平为基础+阿托伐他汀阿替洛尔为基础+阿托伐他汀ASCOT研究患者入选标准•筛选时基线血压–≥160/100mmHg（未治疗）–≥140/90mmHg（已经接受一个或多个药物治疗）•年龄40-79岁•没有心梗病史或临床冠心病(冠心病的一级预防）•3个或3个以上心血管危险因素–男性–年龄55岁–微量白蛋白尿/蛋白尿–直系亲属早发CHD史–吸烟–LVH–特定的心电图异常–2型糖尿病–外周血管疾病–脑血管事件史ASCOT-LLA：基线特征CharacteristicAtorvastatin(n=5168)Placebo(n=5137)Age(years)63.1±8.563.2±8.6Male(%)81.181.3Caucasian(%)94.694.7SBP(mmHg)164.2±17.7164.2±18.0DBP(mmHg)95.0±10.395.0±10.3TC(mmol/L[mg/dL])5.5±0.8(213±31)5.5±0.8(213±31)LDL-C(mmol/L[mg/dL])3.4±0.7(131±27)3.4±0.7(131±27)TG(mmol/L[mg/dL])1.7±0.9(150±80)1.6±0.9(142±80)HDL-C(mmol/L[mg/dL])1.3±0.4(50±27)1.3±0.4(50±27)Numberofriskfactors3.7±0.93.7±0.9主要终点•新的和传统的两种方案降压治疗比较和阿托伐他汀与安慰剂比较:非致死性MI+致死性CHD次要终点•非致死性MI(有症状的)+致死性CHD•总死亡率•心血管死亡率•致死性+非致死性脑卒中•致死性+非致死性心力衰竭•所有冠心病事件•所有心血管事件和血管重建术ASCOT-LLA提前结束•2002年9月，数据安全监测委员会（DSMB）报告ASCOT降脂部分的主要终点非常显著地降低，并且脑卒中也显著降低•DSMB建议结束降脂治疗部分，因为其结果已经超过了结束试验的规定•指导委员会同意了DSMB的建议，降脂部分在平均随访3.3年时提前结束ASCOT是第一个由于疗效好而提前结束的降脂研究ASCOT-LLA研究证实：降压联合他汀，更多降低冠心病事件•由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异，调脂部分比计划提前2年结束主要终点：非致死性心肌梗死和致死性冠心病012340.51.01.52.02.53.03.5(年)主要终点事件累计发生率(%)HR=0.64(95%CI0.50-0.83)P=0.0005降压药＋阿托伐他汀，LDL-C133→90mg/dL降压药＋安慰剂，LDL-C133→126mg/dL36%ASCOT-LLA研究证实：降压联合他汀，更多降低脑卒中事件00.51.01.52.02.53.03.5(年)卒中事件累计发生率(%)123降压药＋阿托伐他汀，LDL-C133→90mg/dL降压药＋安慰剂，LDL-C133→126mg/dL27%HR=0.73(95%CI0.56-0.96)P=0.0236ASCOT–LLA•次要终点：所有心血管事件和血管重建术阿托伐他汀10mg事件数目389安慰剂事件数目486HR=0.79(0.69-0.90)p=0.00050246810120.00.51.01.52.02.53.03.5Years累计事件发生率(%)21%ASCOT–LLA阿托伐他汀10mg事件数目178安慰剂事件数目2476HR=0.71(0.59-0.86)p=0.00050123450.00.51.01.52.02.53.03.5年累积事件发生率(%)29%•次要终点：所有冠脉事件安全性评估•非心血管死亡数目相似(阿托伐他汀111例,安慰剂130例)•阿托伐他汀和安慰剂组在如下指标没有差异:–致死性癌症的发生率–严重不良事件的发生率–肝酶异常的发生率•阿托伐他汀组有1例非致死性肌溶解(由于患者酗酒并近期患热病，与服用阿托伐他汀的关系难以确定)结论•对于有多重CHD危险因素的高血压患者，阿托伐他汀显著降低主要终点（致死性冠心病和非致死性心