新生儿重症监护及管理

新生儿重症监护及管理刘华林近数十年来，随着新生儿重症监护室的普遍建立，新生儿病死率和远期发病率明显下降。前言出生体重建立NICU前死亡率‰建立NICU后死亡率‰存活提高百分率％香港1000g82665620.61000-1500g79710821.2北美1000g88169686.51000-1500g36621640.9新生儿监护室（NICU）对病情不稳定的危重新生儿给予持续的护理抢救濒死患儿生命，使重症患儿转危为安，病情趋于正常稳定连续的呼吸支持或其他强化干预复杂的外科手术前、后处置新生儿监护室收治对象应用辅助通气及拔管后24小时内的患儿病情不稳定的心肺疾病（包括呼吸暂停）患儿实施大手术，尤其是手术后24小时内的患儿胎龄小于30周、生后48小时内，或胎龄小于28周、出生体重小于1000g的所有新生儿新生儿监护室收治对象重度窒息儿（1分或5分钟Apgar评分3分）接收全胃肠外营养患儿惊厥患儿经处理24小时内不能缓解的患儿所有需要急救的有严重器官衰竭（如休克、DIC、肺出血、心率衰竭、肾衰竭等）的新生儿有中心性导管或需要做较大处置如换血术等的新生儿新生儿监护原因危重新生儿常处于生命垂危状态或具有潜在威胁生命的因素必须不间断的临床观察，同时借助监护仪器、微量快速检验和影像设备等手段实施监测心电监护呼吸监护血压监护体温监测血气监测微量血液生化检测影像学检查新生儿监护内容新生儿监护内容——心电监护循环系统生理特点生后血液动力学重大改变：胎盘-脐带循环终止；肺循环阻力下降，肺血流量增加；体循环压力增高；卵圆孔、动脉导管功能性关闭。严重肺炎、酸中毒、低氧血症时，可出现持续胎儿循环或持续肺动脉高压心率波动范围大，通常为90-160次/分，早产儿心率偏快，部分可伴有动脉导管未闭新生儿监护内容——心电监护目的：持续监测患儿的心电活动，发现心率、心律的改变适应症：1、心力衰竭、心律失常、心肌缺血及心包填塞等心脏疾患；2、呼吸衰竭和重症肺炎；3、低排综合征及低血压时；4、心肺复苏之后；5、电解质紊乱和酸碱失衡；6、麻醉、手术期间或术后；临床意义：1、动态监测心率、心律的变化；2、诊断心肌缺血，并有助于寻找其原因；3、提示血钾和血钙的明显升高或降低；4、心肺复苏时用于心脏按压或电除颤监测；使用注意点：A必须开启报警开关。B使用时，将音响讯号的音量调节至使护士能清晰听到。有经验的护士可以早在发生警报之前辨别心率增快、减慢或不齐及时处理。C电极放置24-48小时后，导电膏水分蒸发干燥时，易出现伪差或信号不能引出，应及时更换。重新粘贴时，应更换部位，避免长时间粘贴引起皮肤损伤。D监护仪必须接地线。E荧光屏显示心电图主要用以了解心率和心律改变，不能作为分析心电图用。F新生儿心率正常值范围90-180次/分，一般为110-140次/分。新生儿监护内容——心电监护新生儿监护内容——呼吸监护呼吸系统生理特点足月儿呼吸频率快胸廓呈圆筒状，肋间肌弱，腹式呼吸气道狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，纤毛运动差易致气道阻塞、感染、呼吸困难早产儿呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟红细胞内碳酸酐酶缺乏肺泡数量少，呼吸道粘膜上皮细胞呈扁平立方体，毛细血管与肺泡间距离较大，气体交换率低呼吸机发育不全，咳嗽发射弱易致周期性呼吸、呼吸暂停、呼吸窘迫综合征、慢性肺疾病呼吸运动监测：阻抗法指标：呼吸波形频率改变呼吸暂停警报肺通气量和呼吸力学监护双向流速和压力传感器连接于呼吸机对象：持续监测机械通气患儿指标：气体流速气道压力改变潮气量肺顺应性调节通气参数的依据新生儿监护内容——呼吸监护潮气量（VT）为安静呼吸时每次吸入或呼出的气量足月儿潮气量一般为6~8ml/kg每分钟通气量（MV）一分钟内吸入或呼出肺的气体总量即潮气量×呼吸频率足月新生儿一般为200~300ml/kg肺泡通气量：即每分钟肺泡通气量（MAV）每分钟内吸入或呼出肺泡的气体总量，称有效通气量反应肺泡通气功能的指标，维持正常PaCO2肺泡通气量（有效通气量）=（潮气量-死腔量）×呼吸频率肺功能生理特点肺功能生理特点肺活量（VC）为进行最大吸气后，用力从肺内呼出气体的最大量，包括深吸气量（平静吸气后，能吸入的最大气体量）和补呼气量（呼气达到终点时所能呼出气体的最大量）足月新生儿肺活量一般为35~40ml/kg顺应性和阻力顺应性是指单位压力变化产生的容量变化阻力是指每单位气流量改变所需的压力差，气道阻力和肺组织阻力之和又称为肺阻力。新生儿肺的动态顺应性约为1~2ml/comH2O·kg，两肺阻力约为2.5~4.9kPa/L·sec（19~39mmHg/L·sec）呼吸窘迫综合征顺应性明显降低，而肺阻力明显增大新生儿监护内容——血压监测分为有创和无创两种，一般用无创法。在周围灌注良好时，两种方法所测数值相近，但当周围灌注不足时，则应采用直接法压法测量。有创测压时注意：A测压过程中需要用输液泵或加压向动脉内输入生理盐水肝素液（1u/ml），速度为1-3ml/h，以保持导管通畅，并应在必要时（如抽血后）加快速度冲洗。B压力传感器应置于心脏水平。C测压开始前先校正零点。新生儿监护内容——体温监测体温调节特点产热少，棕色脂肪组织是新生儿产热的重要部位，在胎龄26周开始分化，足月儿含量多。散热多，体表面积相对较大，皮下脂肪薄，四肢伸展，暴露面积大，易散热。适中温度：又名中性温度，是指在这温度下机体耗氧、代谢率最低，蒸发散热量亦少，而又能保持体温。暖箱或远红外预热包被或衣服预热擦干食品级塑料薄膜帽子远红外室温保温措施新生儿低体温环境温度低、保暖不当疾病所致：严重感染、脑损害、缺氧、低血糖新生儿发热环境温度高、保暖过度疾病感染所致新生儿体温异常低环境温度会给新生儿带来哪些危害？当环境温度过低，寒冷刺激机体会出现代偿：使去甲肾上腺素增加，以减少散热；增加代谢率使产热增加以保持体温恒定。不利影响：无氧代谢增加酸性产物，严重导致肺部血管收缩、DIC、肺出血、休克、低血压、严重的心动过缓甚至死亡。高环境温度对新生儿有哪些危害？当新生儿的周围环境温度过高，或新生儿包裹过严、过多时，引起体内水分过多丢失或热量散发不出去，容易出现发热。体温过高会导致脱水、高钠血症、高胆红素血症、心动过快、呼吸暂停，严重者会引起惊厥、脑损伤甚至危及生命。新生儿监护内容——血气监测血气分析（Bloodgasanalysis）血气分析是利用三个电极（pH、O2、CO2）来测定血液中具有生理效应的气体（O2、CO2）分压和pH值的技术。生理效应的气体：反映气体代谢pH值：判断酸碱平衡状态标本采集新生儿监护内容——血气监测动脉血(桡动脉、肱动脉、股动脉)隔绝空气安静状态下肝素抗凝及时混匀桡动脉采血常用指标及临床意义直接测定指标间接计算指标血氧分压(PaO2)二氧化碳分压(PaCO2)pH值血氧饱和度(SaO2)肺泡-动脉氧分压差(A-aDO2)标准碳酸氢盐(HCO3-/SB)实际碳酸氢盐(AB)缓冲碱(BB)剩余碱(BE)阴离子间隙(AG)……pH值新生儿监护内容——血气监测生命的pH值范围约6.8~7.8正常值：pH=7.400.05酸血症：pH7.35;新生儿pH7.30碱血症：pH7.45动脉血氧分压血液中物理溶解的氧分子所产生的压力正常值80-100mmHg影响因素:大气压力、体温、年龄、吸入氧浓度等新生儿生后PaO2有一逐渐上升的过程，24h内才达正常水平80~100mmHg，TcSO2在生后10~15min可达95%以上新生儿监护内容——血气监测动脉血二氧化碳分压动脉血中物理溶解的二氧化碳分子所产生的压力正常值：30-45mmHg（4.7-6.0kPa）PCO2增高：1、呼吸性酸中毒时：肺通气不足，致二氧化碳潴留；2、代谢性碱中毒代偿期：由于体内碱性物质囤积过多，使机体代偿性肺通气减慢，二氧化碳潴留PCO2降低：1、呼吸性碱中毒时：肺通气过度，致二氧化碳排出过多；2、代谢性酸中毒代偿期，由于体内酸性物质囤积过多，使机体代偿性肺通气加快，二氧化碳排出过多。新生儿监护内容——血气监测剩余碱（BE）指在37℃、PCO2为5.33kPa、Hb为15g/dl，并100%氧饱和的条件下，用酸或碱将人体1L血浆或全血滴定至pH=7.40时所用的酸或碱的mmol数。碱过剩：用酸滴定，+BE碱缺乏：用碱滴定，-BE新生儿正常值-10～-2mmol/L血糖电解质钙尿素氮肌酐胆红素新生儿监护内容——微量血液生化检测新生儿监护内容——微量血液生化检测低血糖症血糖值低于正常同年龄婴儿的最低血糖值诊断标准：血糖＜2.2mmol/L临床表现：常无症状或非特异性高危人群：早产儿、小于胎龄儿、糖尿病母儿、溶血病、严重疾病治疗：静脉推注：10％葡萄糖液1~2ml/kg静脉维持：10％葡萄糖液，速度为3~5ml/kg·h新生儿监护内容——微量血液生化检测胆红素监测监测方法⑴血清胆红素测定;⑵经皮胆红素测定处理新生儿黄疸的目标:⑴预防出现重度高胆血症⑵预防胆红素脑病预测方法:胆红素-小时百分位值高危、低危、中间临床危险因素评估新生儿监护内容——影像学检查根据病情需要床边胸、腹部X线摄影脑、心、腹部超声检查CT、MRI（磁共振成像）新生儿监护管理——病室分区监护区：每一抢救床位占地10-12m2。隔离区：隔离室应放在有负压换气的房间内，探视室：父母咨询，母亲喂奶和悲伤空属来访之用。支持服务区：物品的存放、洗澡间、配奶间、治疗室、会议室等。新生儿监护管理——基本设备暖箱或辐射式加热床多功能监护仪输液泵吸引器复苏囊电源插座:10-12个管道：氧气源2个，空气源2个，负压吸引器2-3个新生儿监护管理——基本设备专人管理定期消毒定期检查定期维护保养及时登记记录证书：护士中至少有2/3对护理新生儿有经验，部分护士要经过专科准入。技术培训气管插管心肺复苏呼吸机的应用氧疗胸部物理治疗胃肠外营养浅动脉穿刺中心静脉置管动静脉换血术危重病儿转运技术各种监护仪的应用及数据评价新生儿监护管理——人员培训新生儿监护管理——院内感染控制严格执行消毒隔离制度，工作人员应定期健康体检，必须无传染的感染性疾病。严格执行手卫生加强物表消毒、空气消毒及仪器设备管路的消毒谢谢聆听