卡氏肺囊虫

典型病例回顾病历简介张××，男性，64岁。2011年6月出现胸骨后疼痛，上消化道造影考虑食管占位性病变，胃镜活检病理诊断：食管中段中分化鳞癌。2011-08-15至2011-09-26对食管病灶行放射治疗，累积剂量DT6000cGy/30F，期间行尼妥珠单抗200mg，静滴，1/w。病历简介2011年10月初，出现疲劳、乏力，无发热，后出现活动后喘憋，咳嗽，咳淡黄色粘痰。查体：双肺呼吸音低，双下肺闻及细湿啰音。胸部CT检查：双肺下叶大片云雾状阴影。临床诊断：放射性肺炎。病历简介给予大剂量激素冲击，加用抗生素预防感染，治疗1周，患者喘憋症状未见缓解。行痰涂片查找真菌，结果阴性；肺孢子虫PCR检测，结果阳性。考虑：卡氏肺囊虫肺炎。2011年10月下旬起，给予磺胺甲噁唑片0.96g，口服，bid；一周后，加量至1.44g，口服，bid。患者喘憋症状缓解明显，一般状况逐渐恢复。目前仍在住院观察。卡氏肺囊虫肺炎概述卡肺囊虫肺炎，又称卡氏肺孢子虫肺炎，是由卡氏肺孢子虫引起的间质性浆细胞性肺炎，是条件性肺部感染性疾病。本病20世纪50年代前仅见于早产儿，营养不良婴儿，近10余年来随着免疫抑制剂的应用，肿瘤化疗的普及尤其是AIDS病的出现，发病率明显上升。疾病病因卡氏肺孢子虫为单细胞生物，兼有原虫和真菌的特征。卡氏肺孢子虫主要有包囊和滋养体两种形态。包囊是重要的诊断形态。卡氏肺孢子虫寄生部位限于肺泡腔，成熟包囊进入肺泡后破裂，发育为滋养体，寄生于肺泡上皮，包囊则多位于肺泡中央。病理生理肺孢子虫属低致病力寄生性原虫，健康宿主有抵御能力只形成隐性感染。细胞免疫受损是宿主最主要的易患因素，如婴幼儿营养不良，先天性免疫缺陷儿童，恶性肿瘤、器官移植或接受免疫抑制治疗及AIDS患者。病理生理当T细胞免疫功能抑制时，寄生于肺泡的肺孢子虫可大量繁殖，对上皮细胞造成直接的毒素性损害，引起I型上皮脱屑性肺泡炎。肺泡间隔有浆细胞，单核细胞浸润，肺泡上皮增生，增厚，泡腔内充满嗜酸性泡沫样物质和蛋白样渗出物。严重病例有广泛间质和肺泡性水肿。肺泡腔内充满炎性细胞，蛋白样渗出物和虫体，阻碍气体交换，产生临床症状。症状体征1.流行性婴儿型(经典型)流行于育婴机构。起病缓慢，先有畏食、腹泻、低热，以后逐渐出现咳嗽，呼吸困难，症状呈进行性加重，未经治疗病死率为20%～50%。2.儿童-成人型(现代型)起病较急，开始时干咳，迅速出现高热、气促、发绀，肺部体征甚少，可有肝脾肿大。从起病到诊断，典型的为1～2周，接受大剂量激素治疗者，病程短促，可于4～8天死亡。症状体征未经治疗100%死于呼吸衰竭。本病症状严重，但肺部体征较少，多数患者肺部听诊无异常，部分病人可闻及散在湿啰音。几乎所有病人均有发热。此外，常见症状为呼吸加速、咳嗽、紫绀、三凹、鼻扇及腹泻。病程发展很快。症状体征X线检查可见双侧弥漫性颗粒状阴影，自肺门向周围伸展，呈毛玻璃样，伴支气管充气象，以后变成致密索条状，间杂有不规则片块状影。后期有持久的肺气肿，在肺周围部分更为明显。可伴纵隔气肿及气胸。诊断本病诊断较困难，对高危人群结合临床表现和X线检查可考虑诊断，再借助病原体检查以确诊，痰找病原体阳性率极低，支气管肺泡灌洗(BAL)和经纤支镜肺活检阳性率可达80%～100%。BAL可用于早期诊断。开胸活检虽阳性率高，但不易为病人接受，近年主张以胸腔镜活检取代剖胸活检。实验室检查1.血液学检查白细胞增高或正常，与基础疾病有关。嗜酸性粒细胞轻度增高。乳酸脱氢酶常增加。2.血气和肺功能动脉血气常有低氧血症和呼吸性碱中毒。肺功能检查肺活量减低。肺弥散功能(DLCO)低于70%估计值。实验室检查3.病原学检查痰、支气管肺泡灌洗液，经纤支镜肺活检做特异性的染色（如吉姆萨(Giemsa)染色、亚甲胺蓝(TBO)染色、Gomori大亚甲基四胺银(GMS)染色），查获含8个囊内小体的包虫为确诊依据。鉴别诊断本病需与细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎，ARDS及淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）相鉴别。其中尤以LIP与本病均易发生于AIDS患儿更难鉴别，但LIP多呈慢性，以咳及干罗音为主，有全身淋巴结增大及唾腺增大，可在肺活检标本中查出EBV-DNA1，而PCP不能查出。治疗措施1.一般治疗★患者应卧床休息，增加营养；★纠正水电解质紊乱；★纠正缺氧；★尽量减少免疫抑制剂的应用，但对严重弥漫性变者，尤其是AIDS患者则应短期使用糖皮质激素如泼尼松龙40mg，6h1次，连用7天。治疗措施2.病因治疗(1)磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（复方磺胺甲异恶唑）：是目前较为理想的治疗药物，初治有效率为77%。一般剂量甲氧苄啶（TMP）每天20mg/kg，磺胺甲恶唑（SMZ）每天100mg/kg，静脉注射或分4次口服。病情严重者用静脉注射，7～10天病情好转可改用口服，疗程至少14天。副作用包括皮疹、转氨酶升高，中性粒细胞减少，血肌酐升高等。治疗措施2.病因治疗(2)喷他脒(Pentamidine)：对肺孢子虫有致死作用，但副反应发生率可达50%。剂量为4mg/kg，肌注,1次/d，疗程14天。初治有效率为70%，复治有效率为50%。缺点是毒副反应大，主要为肾毒性、低血糖、直立性低血压、白细胞和血小板减少、恶心呕吐及肌注部位疼痛和脓肿等。3.支持疗法包括肌注丙种球蛋白可以增强免疫力。