卡氏肺孢子菌肺炎(PCP)

卡氏肺孢子菌肺炎(PCP)命名•关于卡氏肺孢子菌(以前称卡氏肺囊虫，卡氏肺孢子菌等）（pneumocystiscarinii，PC）的生物学分类目前还存在一些争议，以往大多数学者依据抗原虫药物对卡氏肺孢子菌有效和具有孢囊､滋养体两种形态,认为卡氏肺菌应属于原虫命名•近年来分子真菌生物学研究发现:卡氏肺孢子菌线粒体的16s和5s核糖体RNA的核苷酸序列与真菌有更多的同源性｡•现代分子生物学技术的发展和应用,根据编码18SrRNA基因序列测定、线粒体基因测序以及后续的许多其他基因分析都阐明PC应归属于真菌界。命名•药物研究证明,抗卡氏肺孢子菌的两个关键靶酶即二氢叶还原酶和胸腺嘧啶合成酶的结构与真菌相似，染色特性也类似真菌｡•2005年3月17日～21日中华医学会感染病学分会在福建厦门召开了“全国首届深部真菌感染学术会议”，会上北京协和医院感染科王爱霞指出，卡氏肺孢子菌是一种真菌，不是原虫，应更名为卡氏肺孢子菌。•该菌感染者，称卡氏肺孢子菌肺炎。卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）•在美国，1/2的AIDS患者是因PCP就医而被确诊的•PCP被认为是艾滋病标志性疾病历史•第一次证明可引起人类疾病在1951年,由卡氏肺孢子菌引起的人类疾病被命名为Pneumocystisjiroveci，但并未引起人们的重视。•60年代后，那些先天性免疫缺陷，恶性肿瘤化疗、器官移植接受免疫剂治疗后所引起的免疫缺陷也可能发生PCP。•到了上世纪80年代，PCP可以在以前健康的没有使用过免疫抑制剂的男性中发现，进而人们发现了艾滋病。•1981年以来，卡氏肺孢子菌肺炎已成为AIDS患者最常见的机会性感染,•是AIDS致死的主要原因。•在美国、澳大利亚和欧洲，PCP作为艾滋病标示性疾病，超过85%的HIV感染者一生都会受其影响；•在非洲，尸检发现PCP是艾滋病患者引起死亡的重要原因。生活史•卡氏肺孢子菌为单细胞型，发育过程经历滋养体、囊前期、孢子囊三个阶段。•包囊为感染型，滋养体为繁殖型。•自然界中存在的孢子囊被吸入肺内，孢子从孢子囊释放出，形成滋养小体，小滋养体逐渐增大成大滋养体，经二分裂、出芽和接合生殖进行繁殖。临床表现•1.流行型：主要发生于早产儿､营养不良的婴幼儿,先天免疫缺陷的婴幼儿。•2.散发型：现代艾滋病发病率高，继发感染增多故又称现代型，因发病与免疫功能低下有关也称免疫抑制型｡临床特点•呼吸困难、干咳和发热是PCP的典型表现•可伴有呼吸急促､鼻翼扇动和紫绀等,症状进行性加重,单纯吸氧不能缓解,未经治疗的患者病死率几乎为100%.•体征较少,听诊多无异常.实验室检查•痰液：通过对患者的痰液直接检查是方便、安全而且无损伤,易于被病人接受的检查方法。•但由于PC感染者常表现为干咳，病人很少产生痰液,因而难以收到足够的痰液标本，对于那些衰弱无力将肺底部痰液咳出者更影响痰液的阳性率，检出率仅为5%～6%｡导痰•导痰可用Bigby法,即用超声雾化器吸入高张盐水(3%-5%氯化钠)气雾剂来诱发刺激病人咳嗽来获得痰液,再将标本用2%的N—乙酰半胱氨酸(即痰易净,粘液溶解剂)处理0.5～1小时后,离心5000r/min,10分钟,取沉渣涂片､染色镜检｡•研究显示此诱导排痰法阳性率也仅为10%～15%。•诱导排痰法的检出率受多种因素影响，如痰标本是否真正来自下呼吸道；•痰标本的浓缩、消化等处理程序是否规范；•染色的方法；•技术人员识别菌体的能力。尽管如此，诱导排痰仍不失为诊断PCP的一种初步、快速、有效的无创检查方法。纤支镜检查•此项检查主要包括•支气管刷检•支气管冲冼•经支气管肺活检•支气管肺泡灌洗液(BAL)纤维支气管镜等项检查诊断PCP具有较高的准确性，且可重复进行。•经皮肤肺穿刺活检：可在电视透视或CT监视下，选择病变明显部位进行，包括针刺活检组织技术和针吸引术。优点是获取标本的阳性较高,缺点是对病人均有一定的创伤性。•开胸肺组织活检:开胸肺活检术能在直视下观察肺组织的外观，能选取病变明显部位，因而是诊断率最高的一种。染色方法•六胺银染色法:主要用组织切片，痰液或BAL涂片。为检查包囊的最好方法,包囊壁染成棕色或褐色,圆形或椭圆形；•②姬姆萨染色(Giemsastain)：主要用于BAL涂片、肺组织印片和呼吸道分泌物；•③甲苯胺蓝染色,包囊壁染成紫红色,圆形或椭圆形,囊内小体不着色。包囊周围背景为淡蓝色,易于区分,操作简便、快速；•④免疫荧光法(immunofluorescent):免疫荧光法可提高检测痰液的敏感性,但对于BALF无优势｡卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）环六亚甲基四氨银染色卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）姬姆萨染色•抗体检测:常用的方法有酶联免疫吸附试验､间接荧光抗体试验和免疫印迹实验(Westblot,WB)检测血清特异性抗体,阳性率多为50%-90%。可将PC或其粗提物作为抗原,采用多种免疫学方法检测痰液、肺组织或血清中的抗体。抗体检测价值•由于PCP多见于免疫缺陷者,其产生抗体能力较低，而在健康人群中用免疫荧光法检测,滴度≥1:40者占90%,•抗体的检测对卡氏肺孢子菌肺炎的早期诊断无应用价值,检测抗体只能作为辅助诊断或流行病学调查•乳酸脱氢酶(LDH)对排除PCP有一定价值PCP病理•当人体由于获得性免疫功能低下或缺陷时，卡氏肺孢子菌作为机会性感染病原体侵入AIDS患者肺部并主要停滞在肺泡间质或肺泡腔内•病理学改变为肺间质充血、水肿、肺泡间隔增宽，病变肺体积增大，呈灰褐色，外形呈不规则结节或刺状PCP早期影像学表现•可出现不典型浸润，病变大多位于肺间质内，主要表现为肺纹理增多伴斑点状或网状改变，多存在于双肺门周围，此时易误诊为间质性肺炎，但该表现出现时间较短，继续观察（3～4天后）可发展为典型性表现。•5%～10%左右患者早期胸片可能表现为正常。PCP典型影像学表现•双肺小叶性肺泡和间质浸润，呈广泛网状或网结节状影和/或磨玻璃影，病变多以肺为门为中心，在多数时候肺尖部及肺底部不出现病变。•分布特征：其网结节病变沿小叶中心分布。PCP典型影像学表现•发展特征：病变多以肺门发中心，逐渐向外带扩散，最后成为弥漫性病变，Thomas报道病变也是以肺门为中心向外带扩散。•不同过程观察，病变由下肺逐渐向上肺漫延。此两种变化特征可作为确诊的重要依据空洞或囊性PCP•片絮状渗出性改变或肺实变，伴多发性肺囊肿，病变主要分布在双侧肺门周旁及双侧中、下肺野，双肺可能不对称，与金黄色葡萄球菌肺炎类似。•大多数囊肿形成是因为肺实质破坏，囊肿的大小不一可能与部分阻塞及活瓣作用有关。空洞或囊性PCP•病变中可能出现一些中到薄壁空洞•肺组织被多发性气囊或空洞代替•其发生原因仍不清楚，也许可能使用AZT有关。•这种类型感染常常是播散性疾病，常为早期表现。•此类病其组织学表现为弥漫性肺泡损伤，泡沫状渗出物中含大量肺孢子菌。如出现厚壁空洞，常提示合并继发性感染，特别是曲霉菌感染。弥漫型浸润病变－卡氏肺孢子菌病肺炎女性31岁对称分布两下肺、肺门浸润性实变和毛玻璃影肺大泡和气胸•PCP可以出现自发性气胸和肺大泡等并发症，肺大泡和薄壁气囊典型的出现在病变5-6天时，直径从0.5cm到6cm,在肺炎好转后可持续存在，超过6个月后可逐渐好转。肺大泡常常是多发的，胸膜下破裂的大泡治疗常是较为困难的。肺大泡和气胸•CT发现HIV感染者患PCP可能出现前纵隔及肺尖部大泡和自发性气胸。•观察肺大泡和肺气囊发展极为重要，因为它可以预示患者是否会出现气胸（包括自发性和诊断及治疗过程中出现的）。这种气胸处理比较困难，因为患者缺乏自身修复机制，常需要外科进行胸膜修补术。空洞或空腔性病变－卡氏肺孢子菌病病男性48岁，咳嗽、气短少见表现•少数PCP患者可能出现非典型分布，极少数病例可能出现某一肺段或肺叶均匀一致的实变影。•PCP肺部一叶或一段出现肺实变较为罕见。局灶浸润性病变－卡氏肺孢子菌病性肺炎鉴别诊断CD4淋巴细胞计数带状疱疹结核口腔念珠菌病肺孢子虫肺炎食管念珠菌病带状疱疹弓形体隐球菌实变鉴别诊断均匀性实变除了诊断PCP外•还应考虑细菌性肺炎（如链球菌、嗜血杆菌、葡萄球菌等）•一些少见感染（如军团菌、诺卡氏菌）•局限性实变可能继发于卡波氏肉瘤KS少见表现-结节影•PCP感染肺部可出现边缘不光滑1-2cm小结节，可以出现双肺不对称、也可能出现单肺、或首先累及上肺。•最初的改变可能难以作出诊断，但边缘清晰的网结节阴影一般不会发生变化，可作为诊断PCP的有力证据。结节影鉴别•肺部非霍奇金淋巴瘤•淋巴细胞间质性肺炎（LIP）•巨细胞病毒感染（CMV）非霍奇金淋巴瘤•肺部非霍奇金淋巴瘤出现的结节边缘较PCP清晰，但鉴别诊断可能较为困难，淋巴瘤的病例比PCP更容易出现肺门及纵隔淋巴结增大、胸腔积液。淋巴细胞间质性肺炎（LIP）•LIP主要发生在AIDS的孩子身上，它不象PCP一样病情可迅速加重，常常是在PCP被排除后才考虑的。•肺门与纵隔淋巴结肿大常可以在LIP病例见到，PCP一般难以观察到淋巴结肿大。CMV•CMV肺炎好发于肺底，最常见的是双侧间质浸润性病变､毛玻璃样改变，网状改变或网结节状浸润。这与PCP双肺底及肺尖不多不受累明显不同。•薄层CT扫描表现：双下基底段灶性实变或多发小结节，结节直径常小5mm，也可见磨玻璃密度影､气腔样实变｡•CMV罕见肺部细胞病理改变，以致于CMV诊断通常是最后考虑的。弧立性结节•肺部弧立性结节极少在HIV阳性感染者出现，如出现可能是感染性肉芽肿,多不会是PCP。关于淋巴结肿大•我院PCP患者均未发现肺门及纵隔淋巴结肿大，这可能PCP区别结核或KS重要影像学特征。•淋巴结增大、胸腔积液在PCP病例中是非常罕见的，有人甚至认为出现变种情况可能排除PCP。治疗后改变•如果诊断正确，PCP治疗过程是稳定，快速和有效的。•在治疗3-4天后部分肺野应该变得清晰，完全好转应该在2周内。•随着静脉内使用磺胺甲基异唑，在医院内治疗4天后还可能因大量液体输入而导致肺水肿，如果对此认识不足，可能误认为是药物选择或治疗失败。不治疗后改变•如果不治疗，PCP可能恶化，胸片表现病情直线加重。•开始时出现的边缘清晰小结节影可以扩散累及其他未感染的肺野。•融合的病变沿着肺实质发展成均一渗出性病变。•一些重症病例，24小时内可迅速恶化。•随着医生和病人对艾滋病了解程度的增加，PCP肺部严重病例不象AIDS流行早期那样多了。肺外CT检查•卡氏肺囊虫在肺外的感染，CT或超声上表现为多发的脓肿样损害，大小在几毫米到几厘米，主要在脾脏，有时在肝脏卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）脾脏卡氏肺囊虫卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）ＰＣＰ影像表现小结•双肺小叶性肺泡和间质浸润，呈广泛网状或网结节状影和/或磨玻璃影•病变多以肺为门为中心，在多数时候肺尖部及肺底部不出现病变•部分病例表现为多发囊状低密度影,无液气平面•一般不现出肺门及纵隔淋巴结增大,无胸腔积液表现