2016ESC房颤治疗指南概要

2016ESC房颤治疗指南概要2016ESC房颤治疗指南主要更新内容房颤的病因房颤部分上游治疗建议房颤的治疗策略房颤状况患者卒中预防房颤心率、心律控制小结病因新版指南不再局限于“多数存在器质性心脏病”的认识，提出了继发于结构性心脏病房颤、局灶房颤、多基因与单基因房颤、手术后房颤、二尖瓣狭窄或人工瓣膜后房颤、运动员房颤等临床病因分类，以及年龄、高血压、心力衰竭、瓣膜病、心肌梗塞、甲状腺疾病以及肥胖、糖尿病、COPD、OSAS、肾病、吸烟、饮酒、强力运动等诸多相关因素和诱因。房颤部分上游治疗建议高血压和心衰等患者预防房颤推荐ACEI或ARB；对于瓣膜病患者，建议严重二尖瓣返流左心功能保留的新出现房颤即使无症状可及早外科瓣膜修补术（IIa,C）；严重二尖瓣狭窄新出现房颤即使无症状适合二尖瓣解剖的可及行瓣膜成型术（IIa,C）。肥胖的房颤患者建议在减肥的同时控制危险因素减轻房颤负担和症状（IIa,B）。急性肺疾病或慢性肺病恶化发展的房颤起始治疗可予纠正低氧血症和酸中毒（IIa,C），所有房颤病人应了解睡眠呼吸暂停情况（IIa,B），睡眠呼吸暂停应予优化治疗以减少房颤复发改善治疗效果（IIa,B）。建议所有房颤患者根据肌酐或肌酐清除率评估肾功能排查肾病，以支持房颤准确治疗（I，C），所有抗凝治疗的房颤患者至少每年评价肾功能以发现慢性肾病（IIa,B）。房颤的治疗策略房颤的不良后果主要是血栓栓塞和症状（包括心功能影响）相关，房颤治疗之目的主要在于卒中预防以及相关症状等控制。新指南沿用CHA2DS2-VASc记分（心衰、高血压、年龄65岁、糖尿病、女性、心血管病各占1分，年龄75岁、卒中或TIA史各2分）评估卒中风险（I，A），建议所有≥2的男性房颤患者和≥3女性房颤患者口服抗凝剂（特殊情况可采用左心耳封堵）预防血栓（I，A），不推荐抗血小板药物预防房颤卒中（III，A）。推荐改良EHRA记分（1无症状；2a关症状轻；2b症状中；3症状重；4致残）评估所有房颤患者症状，分析症状相关性（I，A），选择用药物控制心室率、复律、或导管及外科消融，以改善症。CHA2DS2VASC积分危险因素积分CHF/LV功能障碍(C)1高血压（H）1年龄≥75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾病（V）1年龄65-74（A）1性别（女性）（Sc）1总积分9EHRA房颤相关症状分级EHRAI级：无任何症状EHRAII级：症状轻微，日常活动不受影响EHRAIII级：症状严重，日常活动受到影响EHRAIV级：致残性症状，不能从事日常活动EHRA：欧洲心律学会Gageetal.JAMA,2001,285:2864–2870新指南强调多学科房颤团队在房颤患者决策、治疗、管理过程等作用，建议给所有房颤病人一个团体决定的总体照料和随访方案，以达到更好遵循指南、减少住院、降低死亡率目标（IIa,B）。建议以病人为主角设置有条理个体化的管理方案让患者去做，改善长期治疗顺应性（IIa,C）。要求患者参与房颤治疗也是指南等一个亮点，建议给予患者个体的患者教育于整体等治疗于照料方案，鼓励自我管理(I，C)，以改善顺应性、减少住院、降低死亡率。新诊断房颤的初步评估有以下5个方面：血流动力学情况、某些诱发因素（如：甲亢、脓毒血症或术后房颤）以及心血管情况、中风危险以及患者抗凝需要、心率情况及心率控制需要、症状评估以及心律控制决定。房颤卒中预防建议1.建议所有CHA2DS2-VASc记分≥2的房颤患者口服抗凝预防血栓（I,A）；2.建议CHA2DS2-VASc记分≥3女性房颤患者口服抗凝（I,A）；3.允许CHA2DS2-VASc记分1分的男性房颤患者口服抗凝（IIa,B）；4.允许CHA2DS2-VASc记分2分的女性房颤患者口服抗凝（IIa,B）；5.二尖瓣狭窄或金属瓣置换后房颤患者建议VKA，INR2～3或更高，预防卒中（I,B）；6.有抗凝指征的房颤患者可优先于VKA直接给新型口服凝药（NOAC）（I,A）；7.接受VKA治疗患者应当保持良好的治疗窗（TTR）及严密监测（I,A）；8.接受VKA治疗的房颤患者TTR控制不好（若无反指征，如人工瓣膜）可以换成NOAC（IIb,A）；9.抗凝联合血小板抑制剂治疗增加出血风险，如无其他指征应当避免（III,B）；10.男或女性房颤患者如无其他卒中危险，不推荐抗凝或抗血小板预防卒中（III,B）；11.不建议单用抗血小板预防房颤卒中（III,A）；12.不建议金属瓣和二尖瓣中、重度狭窄患者使用NOAC（III,B／C）。卒中二级预防1.缺血性中风患者不建议立即肝素或低分子肝素抗凝（III,A）；2.经受TIA或中风患者应对其抗凝顺从性进行评估和优化（IIa,C）；3.缺血性中风患者的抗凝在多学科评估急性中风和出血风险基础上应用（IIa,C）。（TIA1天后抗凝，轻度(NIHSS8)3天后抗凝，中度(NIHSS8～15)6天后抗凝，重度(NIHSS≥16)12天后抗凝）；4.经受中风房颤患者，阿司匹林可用于卒中的二级预防，直到启动或者恢复抗凝治疗（IIa,B）；5.系统栓塞患者如果INR1.7（或用达比加群者aPTT超出正常范围），不推荐rTPA溶栓（III,C）；6.有中风史的房颤患者倾向于用NOAC（较VKA或阿司匹林）（I,B）；7.不推荐TIA或中风患者抗凝和抗血小板联合应用（III,B）；8.颅内出血后的房颤患者，经4～8周后风险因素已治疗或控制可重新启动抗凝（IIb,B）。HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查房颤抗凝出血风险识别1.可变的出血风险：高血压特别是收缩压160mmHg；VKA治疗患者INR治疗窗时间60%；出血倾向药物应用，如抗血小板、非甾醇类消炎药；酗酒，每周≥8次；2.潜在可变的出血风险：贫血；肾功能减退；肝功能减退；血小板减少；3.不可逆的出血风险：年龄65岁／75岁、大出血史、中风史、透析支持的肾衰或肾移植患者、慢性肝病、恶性肿瘤、遗传疾病；4.基于生化检查的出血风险：高敏肌钙蛋白增高、GDF-15、血清肌酐增高、肾小球滤过率降低。抗凝治疗出血预防与处理1.抗凝治疗的高血压患者，控制血压以减少出血风险(IIa,B)；2.75岁患者用低剂量达比加群（110mmHgBID）以减少出血风险（IIb,B）；3.胃肠高出血风险患者更倾向用VKA（要强于达比加群150mgBID,利伐沙班20mgQD,或依度沙班60mgQD(IIa,B)；4.劝告房颤口服抗凝治疗患者避免酗酒(IIa,C)；5.不推荐VKA治疗前基因检测(III,B)；6.出血事件后需要抗凝的患者重启口服抗凝由多学科房颤团队考虑不同抗凝剂及其卒中预防，有助于出血和卒中的优化管理(IIa,B)；7.房颤患者严重活动性出血建议中止抗凝治疗，直至出血原因解除(I,C)。抗凝治疗患者活动性出血的处理1.小出血：服用NOAC者停1次或1天，服用VKA者，停至INR2；2.中至大出血：治疗出血原因（如胃镜）及补液、输血等对症处理，NOAC刚服下的可口服活性炭，使用VKA的可VitK1~10mg，IV；3.严重或危及生命的出血：用NOAC者可考虑特殊解药，若无有效解药，可考虑浓缩凝血酶原复合物和恰当的血小板置换，服VKA者可考虑浓缩凝血酶原复合物、新鲜血浆和恰当的血小板置换。口服抗凝与抗血小板合用冠心病合并房颤患者稳定性冠心病可单用VKA治疗，ACS和PCI后需联合抗血小板药物治疗，指南建议：1.房颤稳定性冠心病有卒中风险患者选择支架治疗后可三联（阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝剂）治疗1月预防冠脉再发和脑缺血事件(IIa,B)；2.ACS房颤有卒中风险患者支架植入后可三联（阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝剂）治疗1～6个月预防冠脉再发和脑缺血事件(IIa,C)；3.ACS房颤有卒中风险未植入支架患者可双联（口服抗凝剂和阿司匹林或氯吡格雷）治疗12个月预防冠脉再发和脑缺血事件(IIa,C)；4.双联（尤其是三联）治疗的患者应当评估再缺血与出血风险，以期二者平衡(IIa,B)；5.双联治疗（口服抗凝剂和氯吡格雷75mg/d顿服）在有选择的患者替代先前的三联治疗(IIb,C)。急诊房颤心率控制新发的房颤患者往往需要心率控制，医生应当分析心率快的原因，如炎症、内分泌、电解质平衡、贫血、肺栓塞等。B阻滞剂、diltiazem/verapamil，由于起效快优先地高辛使用倾向，药物选择和目标心率控制取决于症状特点，LVEF降低和血流动力学不稳定患者选用B阻滞剂、地高辛，或二者合用。严重左室收缩功能减退或血流动力学不稳定患者可以静脉应用胺碘酮。血流动力学不稳定可以紧急复律。房颤长期心率控制1.房颤患者应作心超检查（I,C）；2.LVEF≥40%的房颤患者推荐B阻滞剂、地高辛、diltiazem/verapamil控制心率（I,B）；3.LVEF40%的房颤患者推荐用B阻滞剂、地高辛控制心率（I,B）；4.单药心率控制不佳的房颤患者可以不同的心率控制药合用（IIa,C）；血流动力学不稳定或严重LVEF减退可以用胺碘酮控制心率（IIb,B）；5.永久性房颤不常规给抗心律失常药来控制心率（III,A）；6.心率控制治疗的目标心率初始可以定为110次／分，预激房颤和孕妇房颤倾向于心律控制（IIa,C）；7.强化心率或心律控制无效或不能耐受患者可以消融房室结依赖起搏器治疗（IIa,B）。急诊复律长期心律控制治疗其目的在于改善房颤相关症状，治疗手段包括抗心律失常药物治疗和导管消融及房颤外科治疗，就心律控制而言后者效果要明显优于药物治疗长期抗心律失常药物治疗长期抗心律失常药物治疗原则：治疗目的减轻房颤相关症状；抗心律失常药维持窦性心律效果一般；临床成功抗心律失常药物治疗与其说消除房颤不如说可减少复发；如果一个抗心律失常药物治效果差可以换一种临床能经受等药物；药物诱导的致心律失常和副作用常见；抗心律失常药物选择安全比效果更重要。临床常用的抗心律失常药物：胺碘酮、决奈达龙、氟卡胺、普罗帕酮、奎尼丁、丙吡胺、索他洛尔、多菲利特等。导管消融与外科治疗建议1.药物（胺碘酮、决奈达龙、氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔）治疗反复的症状性阵发性房颤意愿长期心律控制治疗改善房颤症状患者建议到有经验的中心由经合适培训的电生理医生施行导管消融（I,A）；2.有房扑证据或房颤消融时出现房扑，消融典型房扑可作为房颤消融的一部分（IIa,B）；3.症状性阵发性房颤病人在考虑利弊下，导管消融房颤可作为一线治疗取代抗心律失常药物，预防房颤反复，改善症状（IIa,B）；4.导管消融或外科消融后至少接受8周的抗凝治疗（IIa,B/C）；5.卒中高风险的房颤病人明确经导管或外科成功消融后仍应继续抗凝预防卒中（IIa,C）；6.计划导管消融的房颤病人手术期间可不停抗凝（VKA或NOAC），以保持有效抗凝（IIb,B/C）；7.导管消融(射频消融或冷冻球囊消融）以肺静脉隔离为目标（IIa,B）；8.怀疑心动过速心肌病EF减退有症状的房颤心衰病人可行导管消融改善症状和心功能（IIa,C）；9.房颤相关心动过缓可行导管消融以避免起搏器植入（IIa,C）；10.有症状的持续性房颤或长程持续性房颤患者权衡利弊后在心脏房颤团队的支持下可行导管或外科消融，以取代效果不佳的抗心律失常药物治疗改善症状（IIa,C）；11.微创外科肺静脉隔离可作为导管消融失败有症状的房颤患者治疗（IIa,B）；12.难治性或导管消融后症状性房颤可在经过培训的有经验的中心进行微创途径的迷宫手术，以改善症状（IIa,C）；13.心外手术时权衡附加手术风险和心律控制益处后，可经双心房迷宫术，改善房颤症状（IIa,A）；14.无症状房颤患者心外手术时可联合双心房迷宫或肺静脉隔离术（IIb,C）；15.推荐导管消融峡部治疗药物无效