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老年肾脏动脉粥样硬化性疾病一、定义：•是老年人全身动脉粥样硬化的表现之一。当肾动脉粥样硬化改变明显时，引起肾脏供血不足、肾萎缩、肾功能下降、肾血管性高血压。•老年闭塞性肾动脉疾病是急性或慢性肾功能衰竭的重要原因之一。•它常与心、脑、肢体、眼底的闭塞性动脉疾病并存。二、分类：1.肾动脉硬化性狭窄：是老年人肾功能衰竭的常见原因，起病隐匿，发现时多已有肾功能不全。2.肾动脉血栓形成及栓塞性疾病：较少见，多来源于心脏，主要引起肾缺血及梗死。3.胆固醇性栓塞性肾病：来源于粥样硬化斑块的碎片中的胆固醇结晶。肾动脉硬化性狭窄一、病理：•主要侵犯肾动脉开口处或近端1～2cm处•斑样不齐、锥状狭窄、阻塞、偏心狭窄•狭窄后继发性扩张•伴有钙化•单侧或双侧病变二、临床表现：1.肾血管性高血压：•高血压并非诊断肾动脉硬化性狭窄的敏感指标，半数以上患者无高血压。•又是老年人肾血管狭窄所至的继发性高血压的病因之一。•有侧支循环形成，来自肾上腺动脉、腰动脉及输尿管动脉。二、临床表现：1.肾血管性高血压：•降压治疗不能有效地防止或逆转肾动脉狭窄的进程。•血肌酐水平不能确切地反映狭窄的进展程度。•多伴有全身动脉硬化性疾病。•可表现为无症状性肾功能进行性恶化，直到发展为终末期肾病方就诊。二、临床表现：1.肾血管性高血压：•也可表现为进展迅速的高血压或原有的高血压突然加重，呈恶性高血压表现，药物治疗无效或疗效不佳。•以舒张压升高为主，超过110mmHg。•体查可发现上腹部或背部肋脊角处有血管杂音，为高调粗糙的收缩期杂音。二、临床表现：2.尿常规异常：微量白蛋白尿，尿蛋白＜1g/d，有少量红细胞和管型。3.氮质血症：血肌酐和血尿酸进行性升高。三、诊断：•老年人临床上有难治性高血压和/或原因不明的进行性氮质血症者高度考虑。•大剂量断层静脉肾盂造影、同位素肾图有助于诊断，但阳性率低，特异性差。•选择性肾动脉造影是明确诊断的金标准，有肾功能不全时应选用非离子化造影剂（优维显），并用数字减影血管造影术（DSA）。*造影可引起暂时性肾功能损害加重。*超声：两肾长径相差1.5cm，肾动脉狭窄处血流加速。*MRI或螺旋CT血管造影：对肾动脉主干狭窄检出率高，分支狭窄检出率低。四、治疗：1.经皮肾动脉成形术：首选，手术简便、疗效好，适用于非钙化性短节段病变及手术有危险的老年人。2.血管重建术、肾移植术、肾切除术：有一定的疗效，但风险亦大。四、治疗：3.药物治疗：适用于终末期肾病者或不能接受手术治疗者。•常需多种药物联合使用。•疗效差，血压难以控制到目标值。*普通人：140/90mmHg*肾脏病变者：130/85mmHg四、治疗：•ACEI：有降压效果，但可能使肾小球滤过率进一步下降，使肾功能恶化，应慎用；双侧病变者，禁用。•β受体阻滞剂：降低心输出量，减少肾血流量和肾小球滤过率，对肾功能不全者应适当减少用量。•利尿剂：保钾利尿剂在有肾功能不全时禁用，袢利尿剂则可应用。四、治疗：•α1受体阻滞剂：选择性阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体，对肾功能不全或合并有糖尿病、妊娠、呼吸系统疾病者均无不良影响；但应注意“首剂现象”。•钙拮抗剂：有降压作用，对肾功能影响不明显。四、治疗：•α受体与β受体阻滞剂：可用于肾功能不全的高血压病患者，老年人应适当减量。•血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：有独立于其降压作用之外的肾脏保护作用，减轻蛋白尿。•中枢交感神经抑制剂和周围交感神经抑制剂：不宜长期应用，可作为二线药物。肾动脉血栓形成及栓塞性疾病一、病因：1.肾动脉血栓形成•血管病变（粥样硬化、炎症、动脉瘤）•血液病变（凝固性增高）•继发于血管创伤（经皮肾动脉造影或肾动脉腔内球囊扩张术）一、病因：2.肾动脉栓塞•慢性房颤或心肌梗死后附壁血栓•主动脉硬化性斑块脱落•换瓣术后血栓•心房粘液瘤•肿瘤栓子•脂肪栓子二、临床表现：1.小分支堵塞可无症状。2.大分支堵塞可有剧烈腰痛及触痛、发热、恶心、呕吐、蛋白尿、血尿、高血压。3.严重者（双侧或孤立肾）出现少尿型急性肾功能衰竭。三、诊断：•临床诊断很困难。•可疑病例应作同位素肾图，若呈现节段性肾灌注缺损（分支阻塞）肾灌注完全缺如（肾动脉主干完全阻塞）•选择性肾动脉造影——最直接可靠。四、治疗：1.原则：全身或局部抗凝溶栓、支持、降压、必要时透析治疗。2.对严重的急性栓塞，外科手术取栓，但疗效不佳。3.慢性肾缺血可行血管再通术。胆固醇性栓塞性肾病一、特点：•好发于60岁以上的老年人。•粥样硬化斑块的碎片脱落，其中的胆固醇结晶堵塞肾脏的小动脉，刺激血管壁细胞增生，最终引起血管腔闭塞。•诱因：主动脉/肾动脉手术、动脉导管插管、抗凝过度、自发性脱落。二、临床表现：•常同时伴有全身性明显的粥样硬化疾病。•突然大量的胆固醇结晶广泛栓塞时，引起急性肾功能衰竭。•反复少量栓塞时，肾功能不全进展缓慢。•表现为：高血压、蛋白尿、镜检有少量红细胞和白细胞。•不引起肾梗塞。三、诊断：•临床诊断十分困难。•肾动脉造影无助于诊断，反而诱发病情加重。•肾活检或尸解有助于诊断。•肾外组织有胆固醇性栓塞性病变有助于间接诊断。四、治疗：•无特殊治疗。•对症治疗。•透析治疗。老年高血压性肾损害一、概述：•原发性或继发性高血压均可导致高血压性肾损害。•老年人高血压病程长，自身已有肾脏老化，故最终发展为终末期肾病。•血压主要影响小血管（直径80～140μ）•年龄主要影响大中血管（150～300μ）二、临床表现与诊断：•年龄、高血压病程、夜尿增多、肾浓缩功能减退、血尿素氮和肌酐升高、少量蛋白尿（不表现为肾病综合征）。•B超声示双肾体积缩小。•合并有糖尿病、痛风、泌尿系结石、慢性前列腺炎或前列腺肥大时肾功能减退更明显。二、临床表现与诊断：•常由某种诱因（失水、失血、休克、感染或使用肾毒性药物）促发急性肾衰。•严密监测肾功能变化，防止诱发急性肾衰。三、治疗：•积极降压治疗。•ACEI和CCB有保护肾功能的作用，β受体阻滞剂稍差（循证医学的证据）。•严重肾功能不全时禁用ACEI。•终末期肾病应及时进行透析治疗。老年糖尿病性肾病一、概述：•是糖尿病的严重并发症之一。•微血管病变——毛细血管间肾小球硬化症。•长期血糖控制不佳是重要诱因。•预后差，¼患者死于尿毒症。二、临床表现与诊断：•早期表现为：肾血流量增加，肌酐清除率升高，肾脏肥大。•随着病程的进展，高灌注、高压力、高滤过损害肾小球基底膜，导致肾小球硬化。二、临床表现与诊断：•糖尿病病程多在10～15年。•半数以上表现为肾病综合征。•尿微量白蛋白尿（30～300mg/d）为早期糖尿病性肾病。•尿微量白蛋白尿（＞300mg/d）为临床糖尿病性肾病。•常合并有肾盂肾炎。三、治疗：•无特殊治疗。•优质低蛋白饮食，对早期肾病及肾功能不全的处理有利。•针对原发病糖尿病治疗，严格控制高血糖，以消除微量白蛋白尿。•不宜用磺脲类、双胍类药物降糖治疗，应选用胰岛素。三、治疗：•勿用有肾毒性的药物和主要经肾脏排泄的药物。•ACEI和钙拮抗剂有一定的疗效，可延缓肾小球滤过率的下降速度。•有尿毒症症状时，CRF小于20ml/min时宜进行透析治疗。老年透析疗法一、适应证：•无症状期非透析治疗，出现自觉症状立即开始透析。•非透析治疗期间预测近期可能出现自觉症状，于出现自觉症状前开始透析。•日本主张早期透析，老年人无自觉症状也可透析，目的在防止并发症恶化。•老年糖尿病肾病常因肺水肿、充血性心力衰竭、胸腹水而急诊透析。•慢性肾炎则常至尿毒症才开始透析。二、并发症：1.心血管方面：•老年人循环储备能力明显降低，透析时脱水常导致心绞痛发作和出现心律失常。•动静脉分流（内瘘手术）、贫血和血容量急剧增减，导致充血性心力衰竭发生。•要保证基础体重（干体重）。•控制血压。•勿过度限水。二、并发症：2.脑血管方面：•脑卒中是透析患者死亡的主要因素之一。•应积极降压治疗。•表现为精神症状：躁狂或淡漠、甚至痴呆，注意排除慢性硬膜下血肿。二、并发症：3.感染方面：•透析引起细胞免疫功能下降，易合并坠积性肺炎，进一步诱发心衰。•快速脱水并大剂量的抗菌素（透析后）。•必要时可抗痨、抗真菌。二、并发症：4.骨骼方面：•肾性骨病、继发性甲旁亢、加上老年人本身的骨盐含量低，可引起纤维性骨炎。•关节疼痛、自发性骨折。•D3+补钙+降钙素二、并发症：5.胃肠道方面：•透析加速动脉粥样硬化，胃粘膜防御功能降低，胃体巨大溃疡，引起消化道大出血。•预防性予以H2受体拮抗剂和胃粘膜保护剂。二、并发症（急性）：•低血压•高血压•心律失常•心力衰竭•心包炎•心脏骤停•急性溶血•出血•空气栓塞•失衡综合征•失衡综合征：是患者在透析开始后1小时至透析后半期或结束后数小时出现：头痛、恶心、呕吐、高血压、嗜睡、精神异常、意识障碍、肌肉痉挛、脑电图异常、甚至惊厥、昏迷等症状，多在持续数小时至24小时后消失。•原因：以尿素为主的包括钠和其它中分子物质在血液-脑脊液之间产生渗透压梯度，及pH不均衡所至。三、注意事项：•透析方法的选择：首选腹膜透析，尤其是持续非卧床腹膜透析（CAPD）。应注意腹腔保留液体量小于2升。•重视抗凝治疗。•调节脱水速度。•注意保护造瘘处血管（术侧肢体勿用于测量血压）。•作好思想工作。四、血液透析的原理：1.血液透析是根据Gibbe-Donnan膜平衡原理进行的。2.交换的原理为：•弥散：物质从高浓度处向低浓度处运动•渗透：水分自低渗透浓度侧向高渗透浓度侧移动。•超滤。液体在压力梯度下通过半透膜的运动。五、肝素的应用：1.是血液透析的首选抗凝方法。2.是保证血液透析顺利进行、避免血液在体外循环中凝血的关键。3.常用方法有：•全身肝素化：适用于无出血倾向的患者。•局部肝素化：适用于创伤、大手术后、有活动性出血、有出血倾向者。五、肝素的应用：4.肝素作用的机制：•肝素为粘多糖硫酸酯，分子量15000道尔顿，属不可透析性药物。•阻止凝血酶原形成凝血活酶。•抑制Ⅱa、Ⅸ、Ⅻ等凝血因子。•与血浆α-球蛋白的肝素辅助因子结合成复合物。五、肝素的应用：5.对抗肝素所至的出血：•用鱼精蛋白治疗肝素所至的出血。•鱼精蛋白与肝素结合形成无活性的复合物而失效。六、血液净化新技术：1.血液滤过（HF）：是摹拟肾小球的滤过功能而设计的，达到排除氮质、中分子物质和酸性产物的目的。2.血浆置换（PE）：是将患者血液引入血浆交换装置，将分离的血浆弃去，并补充一定时的血浆，目的是清除体内的可溶性免疫复合物和抗基底膜抗体，以及血浆中其它免疫活性物质或与蛋白结合的毒物。六、血液净化新技术：3.血液灌流（HP）：通过具有广谱解毒效应的吸附装置，清除血液中的外源性或内源性毒物。主要用于抢救中毒。4.序贯超滤和透析（SFD）：将超滤和透析分开，在透析前、中或后进行单纯超滤，以达到消除体内过多水分，又不出现低血压和失衡综合征的目的。六、血液净化新技术：5.血液透析滤过（HDF）：即HD和HF同时进行，也就是弥散与对流同时进行，兼有HD和HF的优点，属短时、高效的透析形式。