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2014人工气道气囊的管理专家共识江苏盛泽医院周琴1概述人工气道是保证气道通畅的有效手段，在抢救过程中发挥极为重要作用。然而。人工气道的建立也会在一定程度上损坏和破坏机体正常的生理解剖功能，给患者带来危害。建立人工气道，特别是气管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受气囊阻隔滞留于气囊上方，会形成气囊上滞留物。前言2国内外研究显示，气囊上滞留物是呼吸机相关肺炎病原的重要来源。因此，管理好气囊是降低VAP发生的重要手段之一。3为规范我国人工气道气囊的管理，中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组结合近年来的国内外进展，制定本共识。其中的推荐意见依据2001年国际感染论坛（ISF）提出的Delphi法分级标准（表1），将涉及的文献按照研究方法和结果分成5个前言4Delphi法Delphi法的核心是：通过匿名的方式，进行几轮函询征求专家意见，组织者对每一轮专家意见进行汇总、整理，经过反馈使专家意见趋于一致，得到一个比较一致且可靠性较大的结论或方案。5Delphi法61、气囊的作用保持声门以下气道封闭，保证正压通气有效完成患者只要存在防止漏气和误吸的需求，气囊就应完全充气。对于气管插管患者，由于气管导管的存在影响其咳嗽和吞咽，因此气囊需要始终保持以防误吸。若患者已接受气管切开并撤机，神志清楚、可自主进食无呛咳等，就可以将气囊完全放气或者更换为无气囊的气管切开套管，好处是患者可部分通过上气道呼吸，气道阻力降低；将气管切开口堵塞后还可满足患者发声需求。7推荐意见1：气囊的基本作用是防止漏气和误吸；对于气切无需机械通气的患者，如果自主气道保护能力好，可将气囊完全放弃或更换为无气囊套管（推荐级别：B级）最后一项随机对照研究结果证实，对自主气道保护能力较好且撤机的气管切开患者，将气囊完全放气可明显缩短撤机时间、降低呼吸系统感染率以及促进患者吞咽能力恢复。82、气囊充气方法与压力监测研究结果显示：当气囊压超过30cmH2O，黏膜毛细血管血流开始减少；当气囊压超过50cmH2O，血液安全被阻断。气管黏膜压超过一定时间，将导致气管黏膜缺血性损伤甚至坏死，严重时可发生气管食管瘘；相反，如果气囊充气不足，则导致漏气、误吸等。国内外调查结果显示，大多数麻醉师、急救医师仍然采用指触法经验判断气囊充气是否足够，这往往导致过度充气的发生，气囊压力甚至高达210mmHg，因此，不宜采用根据经验判定充气的指触法充气推荐意见2：不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气（推荐级别：C级）92、气囊充气方法与压力监测患者在接受气管插管前8d内，气囊压力低于20cmH2O导致误吸率明显上升，成为发生VAP的独立危险因素。多项VAP预防指南均推荐气囊充气后压力维持在25-30cmH2O随机对照研究结果显示，使用自动充气泵组始终维持气囊压力为25cmH2O的患者微量误吸的发生率、气道分泌物的细菌浓度以及VAP发生率均明显低于对照组。102、气囊充气方法与压力监测采用气囊测压表进行手动测气囊压，连接气囊指示求阀门时会出现漏气，研究结果显示每次测量后气囊压力下降约2cmH2O，因此手动测压时充气压力宜高于理想值2cmH2O。当气囊测压管内有积水时，气囊内实际压力较监测压力小，因此应注意应注意观察并及时清理测压管内的积水。推荐意见3：应使气囊充气后压力维持在25-30cmH2O（推荐级别：D级）可采用自动充气泵维持气囊压（推荐级别：B级）无该装置时每隔6-8h重新手动测量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值2cmH2O；应及时清理压管内的积水（推荐级别：E级）112、气囊充气方法与压力监测最小闭合技术该技术可使气囊刚好封闭气道且充气量最小，但往往不能有效防止气囊上滞留物进入下呼吸道。研究显示，虽然使用最小闭合技术，但大部分患者的气囊压力仍低于20cmH2O最小闭合技术是根据气囊充气防止漏气的原理，患者气管插管连接呼吸机辅助通气后，当气囊充气不足以封闭气道时，在患者喉部可闻及漏气声，此时将听诊器放于该处，边向气囊内缓慢注气边听漏气声，甚至听不到漏气声为止。推荐意见4：不宜常规采用最小闭合技术给予气囊充气，在无法测量气囊压的情况下，可临时采用最小闭合技术充气（推荐级别：E级）123、影响气囊密闭性的因素气囊充气后的横截面积比患者气道横截面积大时，容易形成皱褶缝隙，造成漏气和误吸。而当导管型号较小时，气囊难以完全封闭气道，造成泄露。推荐意见5：应为患者选择合适型号的人工气道，建立后需仔细判断气囊所在位置。当气囊压足够仍存在漏气时，应考虑改变人工气道位置或更换其他型号的人工气道（推荐级别：E级）133、影响气囊密闭性的因素传统的气囊充气后呈圆柱状，近年来改良的气囊为圆锥状，能保证气囊至少有一部分与气道黏膜贴合紧密，减少气囊上滞留物沿着气囊缝隙下流的风险因其充其量较圆柱状气囊充气量减少，俗称低容低压气囊。体外研究结果显示，聚氨酯气囊可有效阻止气囊上有色制剂下流，但应应用的PEEP为0时，仍有一定程度的泄露，而天然乳胶制成气囊的导管则始终未出现泄露。推荐意见6：宜采用聚氨酯制成的圆锥形气囊导管防止VAP，尤其是长期机械通气患者（推荐级别：A级）14•建议在吸痰时适当增大气囊压，吸痰结束后恢复。当患者体位改变时，气囊压力也随之改变。3、影响气囊密闭性的因素推荐意见7：当患者的气道压较低或自主呼吸较弱以及吸痰时，宜适当增加气囊压；当患者体位改变后，宜重新测量气囊压（推荐级别：E级）15•目前已有多项研究结果证实气囊上滞留物与早发VAP的相关性，使用带SSD的导管，无论是持续还是间断吸引，与不引流气囊上滞留物对比，均可降低VAP发生率。但这些研究中纳入患者的机械通气时间都超过72h.•SSD导管在使用过程中仍存在一定的局限性：（1）使用不当可造成气道黏膜损伤，特别是持续SSD。目前倾向于使用间断SSD（2）引流导管较细，容易发生阻塞，使引流效果不佳，此时不宜用盐水等冲洗引流导管，易导致气囊上滞留物冲洗至下呼吸道，造成感染；建议推注空气排除阻塞。（3）SSD导管较普通导管昂贵4、气囊上滞留物的清除推荐意见8：为预防VAP发生，应定期清除气囊上滞留物，尤其是气囊放气前（推荐级别：A级）清除气囊上滞留物可采用带声门下吸引的人工气道（推荐级别：A级），宜进行间断吸引（推荐级别：D级）16•一项荟萃分析评价气囊漏气试验预测成人患者拔管后发生上呼吸道阻塞以及因此造成的再插管率，最终纳入16项研究，结果提示该试验可以准确预测成人上呼吸道阻塞发生。另一项荟萃分析示，以气囊漏气试验筛选出的上气道阻塞高危成人患者，拔管前至少4H静脉应用激素可降低再插管率。5、气囊漏气试验评估上气道通畅度推荐意见9：气管插管拔出前宜采用气囊漏气试验评价上气道通畅度（推荐级别：A级），阳性判断标准为：将气囊充气状态时和气囊放气后的呼气量进行对比，成人患者呼气量差值≤110ml，或呼气量差值与气囊充气时呼气量的比值≤15%（推荐级别：D级）≤17编写组成员：段军（重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科）；梁宗安（四川大学华西医院呼吸与危重症医学科）；王辰（中日友好医院）；李洁、孙兵（首都医科大学附属北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所）；葛慧青（浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸治疗科）；彭威（北京清华长庚医院）18