脑出血

脑出血主要掌握内容脑出血定义脑出血病因及发病机制脑出血的病理脑出血临床表现脑出血实验室检查及其它检查脑出血诊断及鉴别诊断脑出血治疗及预后脑出血（cerebralhemorrhage）的定义指原发性非外伤性的脑实质内自发性出血。占全部脑卒中的20%-30%，发生在大脑半球（80%），小脑和脑干（20%）。急性期死亡率30%-40%。高血压是脑出血最常见病因。脑出血病因病因1高血压合并小动脉硬化最常见2脑动脉粥样硬化3脑内小动脉畸形或动脉瘤4动脉炎5血液病6抗凝或溶栓治疗后7脑淀粉样血管病变Moyamoya病等持续的高血压脑内小动脉硬化玻璃样变微动脉瘤脑动脉外膜不发达无外弹力层中层肌细胞少,管壁较薄出血脑出血发病机制脑出血病理脑出血好发部位大脑半球80%，主要基底节区，其次脑叶脑干和小脑20%脑出血病理病理过程:血肿压迫周围组织水肿颅内压升高脑组织移位脑疝死亡急性期后血块溶解吸收胶质增生瘢痕脑水肿产生机制⑴血肿形成占位效应⑵血肿较大，可使对侧半球严重受挤，整个小脑幕上的脑血流量明显下降，加重了脑水肿。⑶脑室系统同时受挤、变形及向对侧移位，加上部分血肿破入脑室系统，造成脑室系统的脑脊液循环严重梗阻，加重了脑水肿的过程。⑷血肿向附近皮质表面、外侧裂或小脑给裂处穿破，血液进入蛛网膜下腔造成脑沟、脑池及上矢状窦蛛网膜颗粒阻塞，构成了继发性脑脊液回吸障碍，间接地又增加了脑水肿。脑出血病理底节区出血脑出血病理桥脑出血脑出血病理小脑出血脑出血临床表现年龄：好发于50—70岁季节：冬春季性别：男性略多见既往史：多有高血压动脉硬化史诱因：活动或情绪激动症状：头痛，呕吐，意识障碍，肢体瘫痪，失语，大小便失禁。脑出血临床表现基底节区出血约占脑出血70%。其中壳核出血约60%，丘脑出血10%，尾状核带状核出血较少见。脑出血临床表现基底节区出血1：壳核出血为豆纹动脉外侧支破裂，表现为病灶对侧偏瘫，同向偏盲，双眼望病灶侧。主侧半球病变有失语。2：丘脑出血为丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂。表现为对侧偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲。偏瘫侧上下肢均等，深浅感觉均有障碍。优势侧可出现丘脑性失语。脑出血临床表现重型基底节区脑出血：为壳核和丘脑大量出血所致，血肿侵及内囊或破入脑室。表现为意识障碍，鼾声呼吸，呕吐较重，血压增高，脉搏徐缓，颜面潮红，大汗。查体见瞳孔不等大，双眼望病灶侧，肌张力低，病理反射阳性。极重型可出现四肢强直性痉挛，死亡率极高。脑出血临床表现脑叶出血：约占脑出血10%，常表现为头疼、呕吐、脑膜刺激征。额叶出血：偏瘫、Broca失语、摸索等颞叶出血：Wernicke失语、精神症状。枕叶出血：视野缺损。顶叶出血：偏身感觉障碍、空间构像障碍。脑出血临床表现桥脑出血：约占脑出血10%。小量出血（小于5ml)无意识障碍，表现为交叉性瘫痪，共济失调性偏瘫，双眼凝视偏瘫肢体侧。（foville综合征，millard-gubler综合征，闭锁综合征）大量出血（大于5ml)病情重，迅速昏迷，四肢瘫，双侧病理征阳性，针尖样瞳孔，中枢性高热，中枢性呼吸衰竭，去大脑强直样发作。多在数小时至48小时内死亡。脑出血临床表现小脑出血：约占脑出血10%。轻者表现为眩晕、呕吐、一侧共济失调、眼球震颤。但无肢体瘫痪是其临床特点。重者血液直接进入第四脑室，致颅内压增高，昏迷，枕骨大孔疝，最终死亡。脑出血临床表现脑室出血：约占脑出血3%～5%。由脑室内脉络从动脉或室管默下动脉破裂所致。轻者表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征。大量出血迅速出现昏迷、针尖样瞳孔、眼球分离性斜视及眼球浮动、中枢性高热、四肢驰缓性瘫痪，预后差。脑出血实验室及其它检查1：脑脊液（CSF）检查颅压增高，CSF成洗肉水样均匀血性。因有诱发脑疝危险，且有10%～20%脑脊液中不含血。目前已不再作为常规检查措施。2：CT检查是临床疑诊脑出血的首选检查。新鲜血肿成高密度影，边界清楚，随血肿液化吸收，密度逐渐减低成等密度或低密度。脑出血实验室及其它检查壳核出血脑出血实验室及其它检查丘脑出血脑出血实验室及其它检查小脑出血脑出血实验室及其它检查3：MRI检查急性期对幕上出血及小脑出血诊断价值不如CT，对脑干出血优于CT。病程4-5周后CT不能辨认出血时，MRI仍可明确辨认，可区别陈旧性脑出血和脑梗塞。受血红蛋白含量影响，MRI表现复杂，（1）超早期（＜24h）血肿为长T1，长T2。（2）急性期（24-48h）等T1，短T2。（3）亚急性期（3d-2w）短T1，长T2。（4）慢性期（＞3w）长T1，长T2。4：脑血管造影或DSA5：其他血尿便常规，肝肾功能，凝血功能，心电图检查。脑出血诊断及鉴别诊断脑出血诊断：常见于50岁以上，多有高血压病史，一般在白天活动过程中或激动时起病。头痛、呕吐、昏迷、偏瘫等脑损害症状。脑脊液可成血性。头颅CT可见高密度影的血肿。脑出血诊断及鉴别诊断脑出血鉴别诊断与脑血管病鉴别见表脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血好发年龄60岁以上青壮年50-60岁较多40-60岁较多主要病因动脉粥样硬化风心病高血压或动脉硬化动脉瘤血管畸形动脉粥样硬化TIA史常有可有多无无起病形式常在安静时较急发病不定最急多在活动时急骤发病多在活动时急骤发病昏迷无少有深而持久少轻而短暂头痛无无清醒时有剧烈呕吐少量少常有明显血压正常或偏高正常显著增高正常或增高瞳孔多正常多正常患侧可大多正常动眼神经麻痹时增大偏瘫有有有多无颈强直无无多有显著脑脊液正常正常血性血性脑CT检查低密度影低密度影高密度影蛛网膜下腔可见高密度脑出血的诊断和鉴别诊断脑出血昏迷应与全身性疾病所致昏迷鉴别：肝昏迷尿毒症糖尿病昏迷各类中毒脑出血应与外伤性脑出血鉴别脑出血治疗治疗目标：挽救病人生命，减少神经功能残废程度，降低复发率。一、急性期治疗：（一）、内科治疗：原则：保持安静，防止继续出血；积极抗脑水肿，降低颅内压；调整血压，改善循环；加强护理，防止并发症。脑出血治疗内科治疗：一般处理卧床、保持呼吸道通畅、吸氧、鼻饲、镇静。控制血压150～180/90～100mmHg降低颅内压，减轻脑水肿防止并发症1、感染2、应激性溃疡3、抗利尿激素分泌异常综合症又称稀释性低钠血症4、癫痫5、中枢性高热6、下肢深静脉血栓形成止血药的使用（二）外科治疗常用的方法：1、开颅血肿清除术2、钻孔扩大骨窗血肿清除术3、钻孔穿刺血肿吸除术4、立体定向血肿引流术5、脑室引流术脑出血治疗脑出血治疗手术适应症：1、脑出血病人逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征。2、小脑半球血肿＞15ml，蚓部出血＞6ml，血肿压迫脑干或引起急性梗阻性脑积水者。3、脑室出血导致梗阻性脑积水者4、年轻病人脑叶或壳核出血量大（＞40-50ml)或有明确的血管病变（动脉瘤动静脉畸形海绵状血管瘤）脑出血治疗非手术适应症：1、深昏迷、双侧瞳孔散大、光反射消失、有去脑强直发作者2、心、肺、肾功能严重损害，有消化道出血者脑出血治疗二、恢复期的治疗:主要是促进肢体瘫痪和失语的恢复。预后：脑出血是脑卒中最严重的类型之一。死亡率高，脑水肿，颅内压增高和脑疝形成是致死的主要原因。致残率高。部分可生活自理，小部分可恢复工作。