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第五章抗菌药物的家庭用药抗菌药物治疗的疾病一、局部感染•呼吸系统：化脓性鼻窦炎、化脓性扁桃腺炎、细菌性肺炎等•消化系统：菌痢、细菌性肠炎等•泌尿生殖系统：细菌性阴道炎等•心血管系统：细菌性心内膜炎等•运动系统：化脓性关节炎等•其它：疖、痈、破损皮肤感染；化脓性中耳炎等二、全身感染•菌血症、败血症等一、细菌与抗菌药物概述细菌•细菌无处不在，历史悠久•细菌的体积微小，大约10亿个细菌堆起来才有一颗小米那么大•很多细菌对人类是有益的，只有不到千分之一的细菌会引发疾病针尖上的细菌常见致病菌金黄色葡萄球菌肺炎链球菌大肠杆菌痢疾杆菌幽门螺旋杆菌抗菌药物历史190020001928,Penicillindiscovered1932,Sulfonamidesdiscovered1940’s:PenicillinbecomescommerciallyavailableandCephalosporinsaresynthesized1944,streptomycindiscovered1956,Vancomycinintroduced1962,Quinolonesdiscovered1980’s,FluorinatedQuinolonesavailableLinezolidbecomesavailable霍华德.弗罗里Florey，HowardWalter钱恩Chain,ErnstBoris弗莱明AlexanderFleming格哈德·杜马克GerhardDomagk赛尔曼.瓦克斯曼SelmanAbrahamWaksman•化学治疗(chemotherapy)：对微生物、寄生虫、甚至肿瘤细胞所致疾病的药物治疗统称。•抗菌药(antibacterialdrugs)：能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物。•抗生素(antibiotics)：是微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）的代谢产物，即微生物在代谢过程中产生能杀灭或抑制其它微生物的物质。理想的抗菌药物对人体无毒或毒性很低细菌不易产生耐药性强效、速效和长效使用方便价格低廉细菌细胞结构人体细胞结构抗菌药物的作用靶点目前常用的抗菌药有：b-内酰胺类：青霉素类和头孢菌素类喹诺酮类：诺氟沙星、环丙沙星等大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等磺胺类：磺胺嘧啶等氨基糖苷类：链霉素、庆大霉素等四环素类：四环素、强力霉素等氯霉素类：氯霉素、甲砜霉素等二、常见抗菌药物1.青霉素类•阻碍细菌细胞壁的合成，使细胞壁缺损，杀灭细菌•哺乳动物细胞没有细胞壁，所以对人体的毒性很低G+菌细胞壁G-菌细胞壁青霉素G•天然来源青霉素•不稳定；干粉保存、现配现用；静滴或肌注、不能口服•对G+菌及部分G-菌敏感，治疗敏感菌所致的呼吸道感染、脑膜炎等，也可用于梅毒等治疗•注意过敏反应：过敏性休克等•肌内注射可产生局部疼痛，红肿或硬结，通过热敷缓解广谱青霉素•属于半合成青霉素，代表药物氨苄西林、阿莫西林•耐酸，可口服，抗菌谱广于青霉素G•用于治疗敏感菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、软组织感染、脑膜炎、伤寒、副伤寒等，阿莫西林对慢性活动性胃炎和消化性溃疡也有治疗作用•对青霉素G过敏者禁用2.头孢菌素类•阻碍细菌细胞壁的合成，抗菌机制同青霉素类•第1代：1962-70年，如头孢噻吩、头孢噻啶、头孢氨苄（先锋IV）、头孢唑啉、头孢拉啶（先锋VI）•第2代：1970-76年，如头孢孟多、头孢呋新•第3代：1976-83年，如头孢哌酮（先锋必），头孢三嗪（菌必治），头孢他啶（复达欣）•第4代：1980s中期开发的，如头孢匹罗、头孢吡肟药物抗菌谱水解酶稳定性肾毒性临床用途第一代G+菌作用强部分稳定较大敏感菌所致呼吸道和尿路感染、皮肤及软组织感染等第二代G+菌作用弱于一代、G-菌作用强于一代稳定低敏感菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染等第三代G+菌作用弱于二代、G-菌作用强于二代较高稳定无危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎及尿路严重感染第四代G+、G-菌均作用强较高稳定无对三代药物耐药的细菌感染根据抗菌谱选药，不要迷信于代数与青霉素类相比1.对水解酶稳定性高2.抗菌谱广，抗菌活性强3.过敏反应少，与青霉素类有部分交叉过敏反应(5~10%)注意治疗期间或停药3天内应忌酒，头孢会影响酒精在肝内代谢，发生“醉酒样”反应3.喹诺酮类•抑制DNA合成，杀灭细菌•第1代：1962年，萘啶酸，现已不用•第2代：1973年，吡哌酸，仅限于泌尿道和肠道感染•第3代：1980s，氟喹诺酮类，如诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星•第4代：1990s，氟喹诺酮类，如莫西沙星、加替沙星、加雷沙星•一代只作用于G-菌，二、三、四代在保持杀灭G-菌作用的同时，对于G+菌的作用也越来越强•三四代氟喹诺酮类抗菌谱广、抗菌活性好、口服吸收良好，主要用于治疗敏感菌所致的泌尿生殖道感染、肠道感染、伤寒、呼吸系统感染（如青霉素耐药的肺炎链球菌感染）•除常见胃肠道不良反应外，还会导致软骨损害，不宜常规用于儿童，禁用于孕妇和哺乳期妇女4.大环内酯类•抑制蛋白质合成，通常只抑制细菌的生长，高浓度杀灭细菌•第一代：红霉素、乙酰螺旋霉素•第二代：罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素•第三代：泰里霉素、喹红霉素•一代抗菌谱与青霉素G相似，抗菌能力不及青霉素G，同时对支原体、衣原体、弓形虫等致病微生物也有良好作用，但胃肠道不良反应严重•二代与一代相比，抗菌谱广、抗菌活性增强、对胃酸更稳定、不良反应少•用于敏感菌所致的感染，肺炎支原体和衣原体所致呼吸系统感染、青霉素耐药的金黄色葡萄球菌感染及青霉素过敏患者等•磺胺类：磺胺嘧啶等，广谱抑菌作用，由于耐药性及不良反应严重（过敏、结晶尿、新生儿黄疸等），目前主要用于流行性脑膜炎、鼠疫等•氨基糖苷类：链霉素、庆大霉素、卡那霉素等，抗G-菌能力强，但不良反应严重，尤其是耳毒性5.其他•四环素：抑菌作用，耐药性及不良反应严重（四环素牙），目前少用•氯霉素：抑菌作用，不良反应严重（再障等），只用于严重危及生命的细菌感染三、抗菌药物滥用抗生素的使用现状•WHO推荐：抗生素医院使用率为30％•美英等发达国家医院：使用率22％-25％•中国卫生部要求抗生素使用在50％以内•近五年我国医院中抗生素使用率均保持在67％-82％之间，抗生素类药物的费用占全部药费的40％左右•在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用抗生素，约50％以上并未起到作用抗生素滥用谁之过1）医生的原因对各种抗生素特点了解不够，凭经验用药不重视使用抗生素适应症和病原学检查利益驱使2）患者的原因3）社会的原因4）食品的原因WHO警告：滥用抗生素将使人类回到无抗生素的时代公元前2000年“来，吃下这种草药。”公元1000年“这些草根树皮虽有益于健康，但不能治病。来，念这个祷告词”公元1850年“祷告词？那是迷信！要治病还是喝这种药水吧”公元1920年“那药水是骗人的万精油。想治病？那就吃这种药片”公元1945年“这种药片其实没啥用。我给你开点儿盘尼西林”公元1955年“嗯，这种病菌发生了突变，盘尼西林对它没用了。不过我们还有四环素”公元1960-1999年“又突变了？不怕！我们还有更强的抗菌素”公元2000年“病菌战胜了所有的抗生素，你还是试试草药吧！”•细菌耐药性(resistance)：病原菌对抗菌药的反应性下降甚至消失的一种状态•多重耐药(multi-drugresistance,MDR)：细菌对多种抗菌药物耐药，如MRSA（耐甲氧西林金葡菌）、NDM-1等•耐药机制：改变细菌外膜通透性，使抗菌药物无法进入菌体；产生灭活抗菌药物的酶；改变抗菌药物的作用靶位；提高主动外排抗菌药物的能力耐药性四、抗菌药物使用误区误区一：抗菌药就是消炎药•消炎是指采取措施控制或者减轻炎症反应的程度•抗菌是指杀灭或抑制细菌生长•炎症：多种外源性和内源性损伤因子可引起细胞各种各样的损伤性病变，机体的局部和全身随即发生一系列复杂的反应，以局限和消灭损伤因子，清除和吸收坏死组织、细胞，并修复损伤，是机体的防御性反应炎症的表现•局部表现是红、热、肿、痛和功能障碍。基于炎症的部位、性质和严重程度将引起不同的功能障碍，如肺炎影响气血交换从而引起缺氧和呼吸困难等•全身表现包括发热和末梢血白细胞计数增多。发热在感染性炎症，特别是当病原体蔓延入血时常表现很突出炎症的利弊•炎症反应有利于清除致病因子、稀释毒素，吞噬搬运坏死组织、使致病因子局限在炎症部位，通常对机体是有利的•严重的炎症反应可危及病人的生命；心包腔内纤维素性渗出物机化可形成缩窄性心包炎；脑实质或脑膜的炎症可引起颅内压升高等；其它部位炎症的红肿热痛也会给病人带来很大的痛苦炎症的原因•物理因素高热、低温、放射线、紫外线、切割、撞击、挤压等•化学因素包括外源性化学物质（强酸、强碱等）；内源性化学毒物（在某些病理条件下堆积于体内的代谢产物等）•感染（生物）因素细菌、病毒、立克次体、支原体、螺旋体、真菌和寄生虫等释放毒素直接导致细胞和组织损伤，还可通过其抗原性诱发免疫反应•免疫因素各型变态反应均能造成组织和细胞损伤而导致炎症，如过敏性鼻炎、肾小球肾炎和自身免疫性疾病•抗菌药物可以消除引起炎症的原因之一（细菌感染），具有一定的间接“消炎”作用，对非感染因素引起的炎症并无任何消炎作用•抗菌药不是消炎药，如果没有并发细菌感染，一般不需要使用，服用抗炎药即可（甾体激素类抗炎药和非甾体类抗炎药）误区二：抗菌药可预防感染误区三：广谱抗菌药优于窄谱抗菌药误区四：新的抗菌药比老的好，贵的比便宜的好误区五：使用抗菌药种类越多，越能有效控制感染误区六：感冒就用抗菌药误区七：发烧就用抗菌药误区八：频繁更换抗菌药“三不”政策•不自行使用抗菌药•就诊时，不主动要求医生提供抗菌药•不随意停服或改变抗菌药的用量