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1后SARS时代公共卫生政策的伦理思考樊民胜上海中医药大学上海201203摘要：2003年春天中国发生的SARS流行在政府的直接指挥和医务人员的无私奋战下已经被战胜，然而它对我国的公共卫生政策是一次检验。灾难发生过后引起反思，这次SARS流行暴露出我们在卫生改革中政策导向上的失误。我国在向市场经济转化过程中，忽视了公共卫生对国家安全的重要性，导致政府对公共卫生投入不足，重治轻防，缺乏紧急事件的应对措施，是这次SARS大范围流传的深层次原因。我们必须从为最广大人民群众的根本利益出发，调整卫生政策，重新构建我国的公共卫生体系。关键词:后SARS时代公共卫生政策医学伦理AnEthicalReflectiononthePublicHealthPolicyinthePost-SARSeraFanMinshengShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200032China[Abstract]ThemassepidemicofSARSinChinaduringthespringofyear2003hasbeencheckedowingtothebravefightbyourdevotedhealthcareprofessionalsandunderthedirectsupervisionfromourgovernment.Nevertheless,itwasatrialofChinesepublichealthpolicy.TheaftermathofsuchadisasterarousesourreflectionandrevealsdefectsintheguidelinesforChinesepublichealthpolicy.DuringthemarketizingprocessofChineseeconomy,ourgovernmentneglectedthevitalimportanceofpublichealthtonationalsecurity,whichledtoinsufficientinvestmentinpublichealth,negligenceofprophylaxisandlackofeffectivemeasurestodealwithemergencycases.ItconstitutestheunderlyingcauseofthemassepidemicofSARS.Therefore,wemustamendourpublichealthpolicyandreconstructourpublichealthsystemtosecuretheultimateinterestoftheutmostmajorityofourpeople.[Keywords]post-SARSerapublichealthpolicyhealthcareethics胡锦涛同志在全国防治非典工作会议上的讲话指出，我们比过去更加深刻地认识到，我国的经济发展和社会发展、城市发展和农村发展还不够协调；公共卫生事业发展滞后，公共卫生体系存在缺陷；突发事件应急机制不健全，处理和管理危机能力不强；一些地方和部门缺乏应对突发事件的准备和能力。我们要高度重视存在的问题，采取切实措施加以解决，真正使这次防治非典斗争成为我们改进工作、更好地推动事业发展的一个重要契机。2003年6月24日，当世界卫生组织宣布，取消对北京的旅游警告时，北京的群众无不欣喜若狂，猖厥了半年之余的SARS恐惧终于从国人的心头逐渐退去，一切又恢复了往日的平静，人们又可以自由自在地上街、购物、串门、旅行，然而，这一场突如其来又旷日持久的公共卫生事件毕竟造成了人的死亡，也给我们留下太多的思考。当我们回头看时，SARS到底给我们的卫生政策、卫生体制、医学科研提供了哪些深刻的教训和有益的经验呢？一、SARS从发生到流行，暴露出我们卫生改革中的问题2这次SARS的发生和流行与历史上所有的传染病一样，具有突发性和隐蔽性。从2002年11月16日中国广东佛山发现第一起后来称为SARS的病例。到2003年1月31日，广东省累计发病101例，死亡3例。现已查明，最早发现的一批13名SARS患者不具有之间相互传播的线索，特别是在最早报告发现非典的7个城市，首发病例均没有明确的同类病例接触史①。由于非典型肺炎过去也发生过，我国传染病防治法从未将此病列入，故一开始未引起高度重视是必然的。然而从1月31日开始广东发病进入高峰，到2月9日，病例增加到305例，短短9天时间增加了204例，死亡5例。而且与病人密切接触的家庭成员和医务人员被迅速传染，表明这不是以往普通的非典型性肺炎，而是一种新的未知病种，病原不清，有家族聚集性及医院聚集性极易被集体传染的特点。广东省卫生厅在第一时间向广东省委和中央卫生部作了汇报。在听取钟南山等专家的意见后，将此病定名为具有传染性的非典型性肺炎，并对防治工作作出部署，指示1.发现这样一个病人必须向当地疾病预防控制中心报告，做好隔离治疗；2.病人无论到哪个医院都要收治，不能推诿病人，相对集中几家隔离措施比较好的医院收治病人②。决定广州呼吸病研究所等四家医院作为定点医院。广东省的电视、报纸等主流媒体及时将有关信息和防病科学知识向公众披露，不但安抚了民心，制止谣言的传播，平息了抢购风，也为战胜SARS奠定了稳固的社会基础。2月11日，在广东省卫生厅召开的新闻发布会上，钟南山院士坦言：发现肺炎有家族性的聚集性同时又有医院聚集性时就要高度警惕，这个病的发生非常不寻常，我们没有看到很明确的规律以前，告诉吃什么药，我到目前没有看到有效的。广东省在2月初发生了令人措手不及的SARS遭遇战之后，由于政府的正确决策和全体医务人员的不懈努力，疫情很快得到控制，钟南山等专家始终奋战在抗击抗击SARS的第一线，在没有找到病原体之前，不但总结出一套行之有效的对付SARS病的办法，包括采用中西医结合的方法治疗早期症状；采用大剂量的糖皮质激素降低免疫反应保护肺；用无创伤吸氧提供支持；用高效价的抗生素防止继发感染。而且由于他们坚持用科学态度和科学的方法治疗非典，广东创造了全球最低的非典死亡率——3.5％，（钟南山于2003年9月4日在公开场合上还透露，最近通过认真分析及SARS康复者回院复查，发现在广东确诊的SARS患者中，有30％是误诊，这30％的病人只是普通的病毒性或其它细菌性肺炎。不过，他强调，“也就是说，我们对70％的病人诊断是对的，广州是1274名病人，剔除30％计算，死亡率为5.1％，这个比例也是世界最低的”。）远低于世界卫生组织5月7日公布的14～15％的全球平均死亡率，也低于香港的20％和加拿大的10％的死亡率。到2003年7月14日，广东省SARS累计病例1512例，死亡58例。在整个SARS病防治期间，除了因为WHO宣布广东为旅游警告区而受到的影响外，整个社会生活基本没有重大影响，人们照常上班、上学、上街、上餐馆酒楼，没有感觉到生活有什么不便。事实证明，广东省政府在遇到一种突发的不明原因的传染病时所采取的应对措施基本上是正确的。如果广东的经验能及时通过信息发布，引起全国各地的高度重视，就不会发生日后SARS在北京等地出现的大范围传播情况。然而北京却是另外一种场景。照理在广东已经发生的非典病例为全国对这一疾病的流行趋势和防治方法提供了极其宝贵的经验，按照现在的通讯手段，不应该发生以后像北京出现的那样大范围的SARS传染，然而这不该发生的事却发生了。原因何在呢？在广东发生SARS大面积传播疫情一个月之后，北京的所有传媒对此没有任3何报道，卫生部和北京市卫生局也未发布任何指示，没有组织对医务人员进行必要的培训。医生也查找不到与SARS有关的任何信息。其实那时的北京已经出现了输入性的病例，正处于大范围传播的前夕，而我们从卫生官员嘴里却听到这样的话：2003年4月6日北京市卫生局局长金大鹏今天上午接受记者采访时强调：从三月中下旬发现第一起非典型肺炎传入病例以后到今天，北京市非典型肺炎的防治在中共北京市委、市政府的高度重视和直接指挥下，总体情况是非常平稳的。“作为北京市的卫生局长，我可以充满信心地说：北京是一个安全的城市。北京不存在非典型肺炎流行问题。”③2003年4月3日下午3时，国务院新闻办举行记者招待会，请卫生部部长张文康介绍中国防治非典型性肺炎的有关情况。张文康报告说截止到3月31日，共报告非典型肺炎1190例，其中广东省1153例，北京市12例，共发生死亡病例46例，其中广东40例，北京3例。正如大家看到的，现在中国大陆社会稳定、人们生活工作持续正常。在此，我可以负责任的告诉大家，在中国工作、生活，包括旅游，都是安全的。在座的各位，戴口罩、不戴口罩，我相信都是安全的。④张文康的这番报告，激怒了中国人民解放军总医院（301医院）军医蒋彦永，他作证道：301医院在两会刚开会时，遇到一位老人来看病，当时他的病情相当重，因疑为SARS就转到302传染病院去治疗。当时302医院也没经验，在对该病人诊治过程中就有近十位医生护士被传上了。那位老人因病太重，入院两天就病故了，他的夫人也很快入了302医院，但也在短期内病故。就在此时，卫生部找了各院的领导去开会，意思是北京已经有了此病，但作为纪律，不许宣传，要为开好两会创造安定的条件。不久，301医院的肝外科收了一个肝胆病人，人院后表现出SARS的情况，转309医院后不治身死。不幸的是肝胆病房有2位医生、3位护士被传上此病，幸好得到及时治疗现在都在康复中，肝胆病房被迫关闭。301医院还有其它几个病房也有类似情况，有些医护人员被传上，病房关闭，301医院的幼儿园也已关闭。我看了新闻后就打电话向309医院（现在是总后指定收治SARS的医院）咨询，他们也看了新闻，说张（文康）简直是胡说八道，309医院已经收治了60例SARS病人，到4月3日已有6人死亡，到4月5日已有7人死亡。因309的病房已满，总后又让302医院再收治。另外，在武警医疗系统中数十名SARS病人中，病情较重的5例也转到302医院治疗。⑤302医院主治医师秦恩强说：“如果我们提前获取了广东在防治非典方面的经验和教训，就不会出现现在的局面。”，“非典对于北京而言是突如其来的，许多东西都来不及准备。”⑥然而正是这种麻痹和疏忽，才造成北京市的被动局面。4月20日下午，国务院新闻办公室就SARS问题举行新闻发布会。会议开始时，敏感的记者们发现，原定出席发布会的卫生部部长张文康临时换成了卫生部常务副部长高强。在这次会上，高强介绍，北京共确诊SARS病例339例，有疑似病例402人——而仅仅在五天前，官方披露的北京SARS确诊病例只有37例。高强还承认：“由于有关部门信息统计、监测报告、追踪调查等方面的工作机制不健全，疫情统计存在较大疏漏，没有做到准确地上报疫情数字。”同日，新华社发布消息称，中共中央决定：免去张文康的卫生部党组书记职务；免去孟学农的北京市委副书记、常委、委员职务。4第二天，中国卫生部决定，每日公布各省市SARS疫情，包括确诊病例、疑似病例。4月27日，北京市代市长王岐山更表示，将公布隔离区域和观察人数。中国政府围绕着SARS问题的信息披露日益透明。⑦中国政府在灾难面前勇于承担责任纠正错误的勇气令人敬佩，说明中国政府是负责任的政府，但由于在此之前的隐瞒，疏忽，错过了预防灾难发生的最佳时机，因此北京陷入了从所未有的混乱之中：女患者秦某4月5日到人民医院门诊就医，医院觉得她有点像非典症状——“当时虽然听说东直门医院等已经有非典病人了，可到底非典是什么样，说实话我们也不清楚，更不知道应该怎么收治。所以秦某上医院门诊后，我们就把她放在观察室留观。而那时医院的观察室没有什么特别的隔离措施，这让我们人民医院埋下了恶性传染SARS的祸根。”该院的一位工作人员事后这么说。人民医院是北京著名的三级甲等医院，拥有85年历史，每年到此就医和住院的患者高达百万人次！秦某在留观期间，旁边是十几个其他病患者，他们后来大多没有脱离S