最新国际血脂指南的启示

最新国际血脂指南的启示2013/2014国际血脂指南NICE2013IAS意见书：血脂异常管理的全球推荐2013年7月25日，国际动脉粥样硬化学会（IAS）首次颁布了《IAS意见书：血脂异常管理的全球推荐》。2013IASPositionPaper:GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia。IAS观点：降脂药物与ASCVD风险他汀是强效降LDL的药物。他汀能够阻断肝脏中胆固醇的合成途径，提高LDL受体的活性，后者在摄取血液中的LDL中起作用。他汀也能够降低血液中的VLDL，后者是另一种致动脉粥样硬化改变的脂蛋白。他汀能够使血液中LDL-C水平下降25-50%。随访5年的随机对照试验发现，他汀降低ASCVD风险达25-40%，估计长期他汀治疗能够更好的降低心血管不良事件的风险。他汀已成为ASCVD一级及二级预防的一线药物。LDL-C和CHD事件的线性关系CHD事件(%)LDL-C水平50(1.3)70(1.8)90(2.3)110(2.8)130(3.4)150(3.9)170(4.4)190(4.9)210(5.4)0510152025TNT80mgTNT10mgLipid-RxCARE-PlCARE-Rx4S-RxLipid-PlTNTEntry4S-PlAFCAPS-RxWOS-RxWOS-PlAFCAPS-Pl二级预防一级预防mg/dL(mmol/L)AdaptedfromRosensenRS.ExpOpinEmergDrugs2004;9(2):269-279；LaRosaJCetal.NEnglJMed2005;352:1425-1435TC水平下降的百分比和CHD发生率减少的百分比之间的比较。其结果从他汀和非他汀降脂治疗的RCTs中摘录。(NCEP2002;Rossouwetal.1990;Gordon1995)他汀的的临床获益来自于降脂，而非降脂外的作用他汀心血管保护作用的关键在于该药能够有效降低胆固醇，而非多效性所致，至于他汀降脂以外的“心血管效益”（如抗炎、抗氧化、保护内皮等），尚无确切临床证据。IAS专家共识：将70mg／dL范围内的LDL-C水平作为最佳控制目标是可以接受的。并将非HDL-C的最佳控制水平设为低于100mg／dL。并且将来使用效果更强的降LDL-C药物的RCT会证明，进一步降低的LDL-C水平获益更大。2013AHA/ACC新指南：并非ATPIV是由美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学学会（ACC）联合发布GuidelineontheTreatmentofBloodCholesteroltoReduceAtheroscleroticCardiovascularRiskinAdults降低血胆固醇减少成人动脉粥样硬化性心血管病风险指南他汀获益4类人群10确定高强度和中强度他汀治疗的4类获益人群临床确诊为ASCVD*原发性LDL-C≥190mg/dL（4.9mmol/L)40-75岁糖尿病，且LDL-C70-189mg/dL(1.8-4.9mmol/L)无ASCVD、无糖尿病，但10年心血管疾病风险估算值≥7.5%,年龄40-75岁的患者,且LDL-C70-189mg/dL(1.8-4.9mmol/L)*ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病：急性冠脉综合征或心梗史、稳定性或不稳定心绞痛、冠脉或其他动脉血运重建、卒中、TIA或外周动脉疾病不同他汀及剂量的治疗强度推荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅≥50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅30%的日剂量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg不设LDL-C治疗目标值的理由12尚无RCTs证据支持将特定LDL-C和/或非HDL-C治疗目标值应用于降脂治疗；针对最可能获益人群，推荐合适强度的他汀治疗以降低ASCVD风险；尚无RCTs证据支持：非他汀药物可降低ASCVD风险，考虑这些药物的潜在不良反应。对于LDL-C100mmol/L的ASCVD者，可能会有他汀治疗不足。对于胆固醇特别高者，可能会造成过度降脂药治疗。取消LDL-C达标值带来的临床问题使临床医生误认为，不需要考虑降低LDL-C。无法了解患者服用降脂药的依从性。不能判断降脂药对具体患者的降脂疗（他汀降脂疗效个体差异大）。完全否定其他降脂药物的作用。强调胆固醇致ASCVD作用认定LDL-C在冠心病和ASCVD发病中具有中心性、致病性作用，提倡以降低血LDL-C水平来防控ASCVD心血管风险。LDL升高是“主犯”其他危险因素是“帮凶”LDL升高足以启动动脉粥样硬化程度其他危险因素促进加快动脉粥样硬化ASCVD预防必须聚焦LDL-C保持终生低水平2014年NLA血脂异常管理建议（草案）•由美国血脂异常领域的专门学术机构——美国国家脂质协会（NLA）制定•最重要的目标是协调过去所发布的血脂异常管理指南•证据来源：RCT研究，包括主要终点研究、亚组分析和队列分析；以及流行病学、机制和基因的研究等由于该指南草案是在2013年ACC/AHA胆固醇管理指南颁发后不久浮出台面，因此受到更为广泛的关注要点1：继续沿用ASCVD的名称，降低ASCVD风险为干预目的:让我们更关注于胆固醇相关疾病ASCVD['əskvd]AtheroscleroticCardiovascularDiseaseRaisedfrom2013ACC/AHACholesterolGuideline,andincludedintheWebsterMedicaldictionaryStoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2013ACC/AHA指南定义临床确诊的ASCVD为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）外周动脉疾病或血管重建术（新增）--韦氏医学网络辞典对ASCVD全新的注音要点2：强调动脉粥样硬化是ASCVD病理基础•致动脉粥样硬化性脂蛋白水平升高（非HDL-C和LDL-C）可导致动脉粥样硬化发生发展，而动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节要点3：强调生活方式改善是基石生活方式干预是降低ASCVD风险的基石，无论是否进行药物治疗要点4：强调药物治疗中他汀的重要作用对于需要接受调脂药物治疗的患者，他汀类药物治疗是降低ASCVD风险最重要的干预手段在接受最大耐受强度他汀治疗后，他汀疗效仍未达到预期或他汀完全不耐受的患者，可考虑非他汀药物治疗相比ACC/AHA指南，NLA指南与其最显著的争议之处风险评估工具不同ASCVD危险分层保留血脂目标值治疗流程不同2014NLA指南2013ACC/AHA指南指南强调ASCVD危险分层方案低危中危高危•10年冠心病风险性10％•糖尿病伴0-1个ASCVD主要危险因素•CKD3或4期•LDL-C≥190mg/dL•同时存在≥3个主要ASCVD危险因素•10年冠心病风险性≥10％极高危•确诊ASCVD•糖尿病伴≥2个ASCVD主要危险因素或靶器官损害•伴0-1个ASCVD危险因素，无其他更高风险因素继续保留降胆固醇目标值•ACC/AHA血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值•NLA血脂异常建议保留了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯ASCVD危险分层治疗目标考虑开始药物治疗非HDL-C（LDL-C）mg/dl低危130(100)≥190(≥160)中危130(100)≥160(≥130)高危130(100)≥130(≥100)极高危100(70)≥100(≥70)基线胆固醇水平严重升高者，药物治疗可能难以达到前述目标值，此时可将非HDL-C或LDL-C降低之50％作为替代目标综观指南的ASCVD管理：具体推荐不同，但核心理念一致共同理念针对高危ASCVD患者，必要时需强化降低ASCVD事件，他汀是首选核心目标：降低ASCVD事件各家指南/建议的异同IASACC/AHANLA核心宗旨降低ASCVD风险降低ASCVD风险降低ASCVD风险干预靶点LDL-C和非HDL-CLDL-C更加突出非HDL-C作为干预目标LDL-C目标值一级预防：LDL-C100mg/dL（2.6mmol/L）二级预防：LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L)取消目标值低危：100mg/dl中危：100mg/dl高危：100mg/dl极高危：70mg/dl推荐他汀剂量不赞同一味采用大剂量他汀，而不顾基线LDL-C水平推荐大剂量他汀首选中等强度的他汀治疗，必要时逐渐增加治疗强度2013IASPositionPaper:GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia.StoneNJ,etal.Circulation.JAmCollCardiol.2013Nov7.NLARecommendationsforPatientCenteredManagementofDyslipidemiaPart1[DRAFT]2013年新公布两部指南均提示：为降低人群心血管风险指南制订应实现本土化.2013《IAS血脂异常管理全球建议》2013《ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化风险之血胆固醇治疗指南》推荐是基于美国可取得的降脂药，旨在降低美国ASCVD负荷应根据特定国家或人群调整调脂策略个体化时代调脂策略本土化应考量多种相关影响因素RCT证据：全球vs本土RCT证据流调数据：全球vs本土血脂水平全球vs本土经济水平患者情况：东西方治疗反应的差异123我国ASCVD管理策略，有待进一步本土化新指南强调以患者为中心，整体评估风险，将减少ASCVD事件为目的提高到前所未有的高度变革治疗理念，从聚焦减少ASCVD事件让临床医生关注胆固醇的管理回首我国，还需结合国人经济状况、流病资料、临床研究等，从临床实践出发，完善更新我国血脂异常管理指南，使之更符合我国国情血脂治疗的现状强调对高危人群积极降胆固醇治疗。LDL-C尽可能降至低些.降脂药物应坚持长时间服用。调脂治疗展望LDL-C降低合适的他汀及剂量联合用药开发新的药物改善HDL功能全面调脂升高HDL-C降低TG降低apoB如何选择他汀？降脂疗效安全性评价费用AHA/ACC指南推荐他汀剂量不适合用于我国患者胡大一等.中华心血管病杂志2014;42(4)中国人应遵循中国血脂指南，使用“中国剂量”他汀资料来源：胡大一.中国剂量.中华心血管病杂志,2013,41(3):117-118.1亚裔人群对高剂量他汀的耐受性明显低于白种人2亚裔人群基线LDL-C水平明显低于白种人3中国大多数患者不需要40-80mg/d阿托伐他汀的剂量4基本剂量他汀基本可以满足临床上的用