手术切口感染预防与控制

外科手术部位感染的预防与治疗德州市立医院李忠昌AMajorSurgicalSiteInfectionisaCatastrophe！！！外科手术部位感染（SurgicalSiteInfection-SSI）•手术部位感染包括手术切口、手术入径以及手术脏器的感染，是位居第2的常见医院感染。•大约2%-5%非腹部清洁手术(如:胸外手术、整形外手术等)•20%腹部手术患者会发生手术部位感染。•发生手术部位感染者较未发生感染的患者留住重症监护病房时间增加60%,需再次住院治疗的可能性增加5倍，死亡的危险性增加2倍，治疗费用亦显著增加－－载自抗感染药物在外科领域的预防性应用指南(美国)SSI感染类型切口浅部组织的SSI切口深部组织的SSI器官/腔隙SSI切口浅部组织的SSI•感染发生在手术后30天以内，仅涉及切口的皮肤或皮下组织，并符合下列条件之一：1、切口浅层组织有化脓性液体。2、从切口浅层组织的液体或组织中培养出病原体。3、至少有下列感染的症状或体征之一：疼痛、触痛、局部肿胀、发红、发热和外科医生将切口浅层组织打开（切口细菌培养阴性则除外）。4、外科医生或会诊的内科主治医生诊断为切口浅层组织的SSI。不列入切口浅层组织的SSI•针眼处脓肿（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。•外阴切开术或新生儿包皮环切术部位感染。•感染的烧伤创面。•延伸至筋膜或肌层的切口SSI。切口深部组织的SSI•感染发生在手术后30天以内（无植入物）或1年以内（有植入物），感染与外科手术有关，以及感染涉及到切口的深部软组织（如筋膜和肌层）。并符合下列条件之一：1、从切口深部引流出脓液但不是来自器官/腔隙部分。2、切口深部组织自行裂开或由外科医生打开。同时病人具有下列症状或体征之一：发热（38℃）；局部疼痛或肿胀（细菌培养阴性则除外）。3、经直接检查、再次手术、病理学或影像学检查发现切口深部组织脓肿或其它感染证据。4、外科医生或会诊的内科主治医生诊断为切口深部组织的SSI。器官/腔隙SSI•感染发生在手术30天内（无植入物）或发生在1年内（有植入物），且感染与手术有关。除切口以外的任何解剖部位，只要是手术操作过或打开过，同时符合下列条件之一：1、另行戳口引流管中有化脓性引流物。放置于器官/腔隙的2、从器官/腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。3、经直接检查，再次手术、病理学或影像学检查发现有脓肿或感染的其它证据。4、外科医生或会诊的内科主治医生诊断为器官腔隙SSI。SSI的病原菌•口咽部手术:草绿色链球菌及厌氧菌;•心脏、脑外科手术后伤口感染:金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌;•脑脊液分流术:可能有类白喉棒状杆菌;•胸外科手术:金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌和革兰阴性杆菌;•泌尿外科手术:革兰阴性杆菌。SSI的病原菌•骨科手术:葡萄球菌属、产气荚膜杆菌等;•头颈部手术:金葡菌、消化链球菌等；•耳鼻喉科手术：葡萄球菌属、链球菌属和厌氧菌。•妇产科手术：大肠埃希菌、脆弱拟杆菌、消化球菌、肠球菌属等的继发感染或混合感染。•因此，进行SSI的经验性治疗时，应根据感染部位考虑可能的病原体。手术切口的分类切口类型标准清洁切口手术未进入感染炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。清洁-污染切口手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染。例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。污染切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性感染炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；术中无菌技术有明显污染(如开胸心脏按压）者。污秽-感染切口有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。手术切口与SSI的相关性切口种类SSI发生的危险度清洁切口1.5%～4.2%清洁-污染切口10%污染切口10%～20%污染-感染切口20%～40%外科手术部位感染(SSI)的危险因素患者因素手术因素患者因素•年龄•免疫系统受损•糖尿病•非手术区的感染灶•伤口分类•营养不良•吸烟•肥胖•术前住院日长•激素手术因素•预防性抗生素的使用•患者管理•体温•吸氧•血糖•手术时间过长•皮肤准备•手术技术（止血、无菌技术、异物等）•器械的灭菌监测外科手术部位感染预防的措施核心策略正确的抗生素使用正确备皮方式患者保温控制血糖皮肤消毒非手术部位感染灶的治疗外科手消毒人员管理伤口护理••备皮•抗生素•患者体温•血糖2020/6/16Dr.HUBijie20术前备皮•只有当毛发确实会干扰手术时才备皮–术前备皮•自19世纪60年代就开始的研究表明剃毛可增加感染率–皮肤有划痕–有助于细菌聚集–剃毛和手术间隔的时间越长（最长24小时），感染率越高2020/6/16Dr.HUBijie21关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系备皮方法剃毛备皮5.6%脱毛或不去毛0.6%备皮时间术前24小时前20%术前24小时内7.1%术前即刻3.1%方法/时间术前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛4.0%手术预防抗菌药物选择手术名称选用药物心脏手术唑啉或拉定；氯唑西林；呋辛；过敏则用克林或万古神经外科手术唑啉或拉定；氯唑西林；曲松；过敏则用克林或万古血管外科手术唑啉或拉定；氯唑西林；呋辛；过敏则用克林或万古乳房手术唑啉或拉定；过敏则用克林或万古头颈外科手术唑啉或拉定；过敏则用克林或万古经口咽部粘膜切口的大手术唑啉或拉定；氯唑西林；呋辛；＋甲硝唑腹外疝外科唑啉或拉定；过敏则用克林或万古手术预防抗菌药物选择手术名称选用药物应用植入物或假体的手术唑啉或拉定；呋辛；过敏则用克林或万古矫形外科手术（包括用螺钉、钢板、金属关节置换）拉定或唑啉；呋辛；氯唑西林；过敏则用克林或万古胸外科手术（食管、肺）唑啉或拉定；呋辛；曲松；过敏则用克林或万古胃十二指肠手术呋辛；美他醇胆道手术曲松或哌酮；呋辛阑尾手术呋辛或噻肟；＋甲硝唑；或单用西丁结、直肠手术曲松或呋辛或噻肟；＋甲硝唑；或单用西丁泌尿外科手术呋辛；左氧；或＋庆大（或丁卡）妇产科手术呋辛或曲松或噻肟；＋甲硝唑；或单用西丁什么情况下需要预防使用抗生素？•清洁手术通常不主张预防性应用抗生素，除非伴有以下情况:异物植人;手术涉及重要器官，一旦感染，后果严重;远处有感染灶;全身情况差(ASAⅢ～Ⅳ级);高龄或免疫缺陷患者;估计手术时间长、分离组织广、局部组织血供不良;脾切除术等。•清洁一污染手术中胃癌手术、大肠或末端回肠手术、有肠管血供不良的小肠手术及胆道手术有必要预防性用药。•污染手术需要术前使用抗生素。•污染一感染手术则属于治疗性应用抗生素的范畴。抗菌药物预防应用的首剂给药时机•手术患者预防性使用抗菌药物的目标为使手术期间的血清和组织药物浓度超过手术中可能污染病原菌的MIC。•术前60min开始静脉给予抗菌药物。•万古霉素、氨基糖苷类或喹诺酮类等抗菌药物，为减少快速滴注给药可能发生的不良反应，应在术前120min给药。•研究显示在麻醉诱导期给予抗菌药物安全、有效。抗菌药物预防性使用持续时间•预防性使用抗菌药物时，单剂给药与多剂给药相比效果无明显差异。•手术部位感染预防性用药持续时间是术后24h。常用抗菌药物的半衰期及用法用量药物名称半衰期[1]（h）常规剂量给药间隔头孢唑啉1.4~1.81g手术超过2～5小时追加0.5～1g，必要时术后每6~8小时0.5～1g，术后24小时内停药头孢拉定11g手术超过2～5小时追加1g，必要时术后每4~6小时1g，给药1～2次。头孢呋辛1.21.5[2]手术超过3～4小时追加0.75g，必要时术后每12小时1.5g，术后24小时内停药。头孢曲松7.871～2g一般单次给药即可，必要时可术后12~24小时给药1次头孢哌酮2.272g手术超过5小时追加1g，必要时术后每8小时给药1次，术后24小时内停药头孢噻肟0.84～1.251g手术超过2～3小时追加1g，必要时术后每6～8小时给药1次，术后24小时内停药头孢西丁0.67～12g手术超过2～3小时追加1g，必要时术后每6小时1～2g，术后24小时内停药常用抗菌药物的半衰期及用法用量药物名称半衰期[1]（h）常规剂量给药间隔氨曲南1.4～2.21～2g手术超过3～5小时追加1g，必要时术后每8～12小时1次，每次1g。术后24内小时停药头孢噻吩0.5~0.820～30mg/kg（1～2g）手术超过2～3小时追加1g，必要时术后每6小时1次，一般术后24内小时停药阿米卡星2～2.55～7.5mg/kg必要时术后每8小时1次，术后24内小时停药，一日最高剂量不超过1.5g。庆大霉素2～31.5～2mg/kg手术超过4～6小时追加一次，术后24内小时停药左氧氟沙星5.1～7.1500mg一般单次给药即可。克林霉素2.4~3.0600~900mg手术超过3～6小时追加300～600mg。万古霉素4～6成人1g,儿童按体重20mg/kg必要时8小时后可重复给药1次术中保温•增加组织的血流和含氧量•低温会影响包括血凝，血粘度和血球容积等系统中的分子相互作用和细胞功能•Melling对421名清洁手术患者进行的随机研究显示：术中未进行保温的患者SSI的风险为14％，而术中保温组患者的SSI风险为5％，具非常显著性差异控制血糖•围手术期血糖控制在8mmol/L•血糖正常的患者，不但SSI风险更低，而且中风，尿路感染，肠梗阻，术后出血及死亡的风险均更低•美国拯救10万生命运动将体温和血糖控制作为干预措施的基础其他措施•放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。但长时间放置引流物并不是持续应用预防性抗菌药物的指征(个别情况除外，如脑室外引流)。•加强手术室环境监测和术后感染监测可降低SSI的发生率。病人的术前准备•择期手术前，如果存在手术部位以外的感染，应尽可能待此感染治愈后再行择期手术。•不要去除毛发，除非手术切口部位或在周围的毛发对手术有干扰。如果需要去除毛发，应在手术前即刻剪除毛发。•鼓励戒烟。指导病人在选择性手术前戒烟。•在术区消毒前，彻底清洗切口及附近皮肤肉眼可见的污染物。病人的术前准备•切口皮肤消毒是以切口为中心，以同心圆方式向周围扩大。消毒区域应足够大以备延长切口、做新切口或放置引流。•术前住院时间应尽可能短，减少等候手术期间医院内固有致病菌定植于病人的机会。但须允许对病人进行足够的术前准备。术中注意点•通风，保持正压通风，最少每小时15次空气交换，至少3次是新鲜空气。•清洁和消毒手术室环境表面。•微生物学取样，但不需要常规进行。•外科器械的灭菌。•外科的穿衣和铺单。•无菌术和外科技术。•围手术期保温。术后感染指标的观察•术前住院天数•白细胞值达峰时的值及天数，正常天数，术后是否出现2个峰？•术后体温达峰时的值及天数，正常天数，术后是否出现2个峰？•呼吸机拔管时间•各种引流管拔管时间（胸腔、尿管）•术后感染指标的观察•血糖水平：术前，术后最高值。•白蛋白水平：术前，术后最低值。•血BUN、血CREA：术前，术后峰值。•ALT、AST：术前、术后峰值。•CRP：术前，术后峰值。•细菌学数据。•血细胞沉降率、D-二聚体。手术病人发热•手术后病人一般均有数日发热，无菌手术也不例外。发热的程度和持续的天数和手术的大小有关。•手术不可避免地造成组织损伤和出血，机体出现炎性反应以及损伤组织分解产物和积血的吸收，导致体温升高，属于创伤引起的全身炎性反应综合征，并无细菌参与。•单核一吞噬细胞系统在炎性反应中所产生的细胞因子作为内生性致热原，使体温升高。手术病人发热•特点：术后l～3天体温开始上升，上升的幅度除受手术大小和损伤轻重的影响外，还和病人自身的反应能力有关。多不超过39℃，通过3～5天即逐渐下降至正常•大手术后如果没有发热，反而表明病人体质衰弱，反应能力低下，不一定是好现象。•术后数日体温升高，应视为正常反应。大约l周左右即可降至正常。手术病人发热•术后第二天即出现高热，腹腔内感染的可能性不大，伴有化脓性感染的复杂胆道手术应考虑胆道损伤引起全身性感染的可能。•采用气管内插管麻醉，施行较大手术的老年人，应排除肺部并发症，主要是