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高校毕业生检查表学号：市县（市、区）考生签名：姓名性别出生年月日半身一寸脱帽相片体检医院体检章文化程度民族职业婚否籍贯现住所及通讯处原毕业学校或工作单位既往病史（以上由考生本人如实填写）眼科裸眼视力右矫正视力右矫正度数：医师意见（签字）1.眼科2.耳鼻喉科3.口腔科左左矫正度数：其他眼病色觉检查彩色图案及编码：正常□色弱□色盲□全色盲□单颜色识别：红□绿□紫□蓝□黄□耳鼻喉科听力右公尺嗅觉正常□迟钝□丧失□左公尺耳鼻咽喉正常□异常□耳鼻喉科异常口腔科唇腭：正常□异常□牙齿：正常□异常□口吃：否□是□口腔异常外科身高：厘米体重：公斤医师意见签字皮肤:正常□异常□面部：正常□异常□颈部：正常□异常□脊柱：正常□异常□四肢：正常□异常□关节：正常□异常□外科异常内科血压收缩压：kpa舒张压：kpa医师意见签字发育情况良好□差□神经系统正常□异常□呼吸系统正常□异常□心脏及血管正常□异常□肝正常□异常□脾正常□异常□胸部透视正常□异常□胸透异常内科异常肝功能转氨酶：正常□异常□医师意见签字肝功能异常：体检结论体检医院意见复审意见备注注：1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。2.体检医师应在检查项目结果的正常或异常等后的空格打“√”。3.体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》及教育部、卫生部有关文件要求执行。体检日期：二О一年月日