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儿童临床合理用药概述•药物是治疗疾病的一个手段，而药物的过敏反应、不良反应和毒性作用常对机体产生不良反应。生长发育的小儿器官功能发育尚不够成熟、健全，对药物的毒副作用比成人更为敏感。小儿疾病多变，选择药物需慎重，更要求剂量恰当，因此必须充分了解小儿药物的治疗的特点，掌握药物的性能、作用机制、毒副作用、适应症和禁忌症及精确的剂量计算方法和适当的用药方法。•儿童用药现状•小儿药物治疗的特点•药物选择•给药方法•药物剂量计算一、儿童用药现状用药现状用药现状儿童用药临床研究数据和剂型缺乏在国际上比较普遍。美国儿童广泛使用的药物中仅30%获美国食品药品监管局批准可用于儿童；截至2007年，欧洲儿童使用的药物仍有50%未经儿童临床研究或未经许可；中国2003年才正式将儿童纳入药物临床试验对象，迄今尚无儿童基本药物目录。用药现状儿童和孕产妇超说明书范围用药情况严重。美国儿科ICU超说明书处方比例为31%，荷兰儿科ICU为29%。在英国，2007年妇产科超说明书处方比例高达75%，2010年产科超说明书处方比例为74%。用药现状儿童和孕产妇用药错误与不合理用药情况也较严重。美国对1120例患儿的研究发现，儿童用药错误导致的潜在不良反应风险是成人的3倍。我国一项儿童用药调查显示，儿童药物合理使用比例不足10%。2006年全国儿童严重药物不良反应报告显示，累及系统器官前5位的是全身性损害、皮肤及其附件损害、呼吸系统损伤、中枢及外周神经系统损伤、泌尿系统损伤，在报告的1088例不良反应中，死亡101例，占9.28%。儿童严重不良反应报告中死亡报告比例高于成年人。二、小儿药物治疗的特点1、在组织内的分布因年龄而异如巴比妥类、吗啡、四环素在幼儿脑浓度明显高于年长儿。2、对药物的反应因年龄而异吗啡对新生儿呼吸中枢的抑制作用明显高于年长儿，麻黄素升压作用在未成熟儿低。3、肝脏解毒功能不足特别是新生儿和早产儿，肝脏系统发育不成熟，对某些药物的代谢延长，药物的半衰期延长，增加了药物的血浓度和毒性作用。4、肾脏排泄功能不足新生儿、特别是未成熟儿的肾功能尚不成熟，药物及其分解产物在体内滞留的时间延长，增加了药物的毒副作用。5、先天遗传因素家族中有遗传病史的患儿对药物的先天性异常反应；家族中有药物过敏史者要慎用某些药物。三、药物选择•选择用药的主要依据是小儿年龄、病种和病情，同时要考虑小儿对药物的特殊反应和药物的远期影响。（一）抗生素抗生素既要掌握抗生素的药理作用和用药指征，更要重视其毒副作用的一面。儿童慎用抗生素。强调尽早查明致病原菌，针对用药•规范培养，测药敏，结合临床评价•根据临床特点，判断病原种类•危重感染先经验用药依据临床特点判断致病原•绿色脓液带荧光绿脓杆菌•织坏死明显恶臭厌氧菌•迁移性脓肿金葡菌、消化链球菌、类杆菌•剧烈腹泻，镜检产肠毒素细菌致•脓细胞、白细胞少非入侵性肠炎抗感染药物应用法规卫生部已做的具体而细致的工作2004年颁布《抗菌药物临床应用指导原则》卫生部办公厅发布[2008]48号文件，进一步加强抗菌药物临床应用的管理卫生部2009《38号文件》1、围手术期抗菌药物预防性应用的管理2、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用3、严格执行抗菌药物分级管理制度4、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制抗感染药物应用原则（一）•诊断细菌感染者方有指征应用抗菌药物。病毒感染和不明原因发热不易早期应用抗感染药物。•尽早查明感染菌，根据病原种类及细菌药物敏感试验选用抗菌药物。•按照药物抗菌作用、抗菌谱、药代动力学、细菌耐药性、药物不良反应选择用药。•抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。包括品种、剂量、给药次数、给药途径及疗程。抗感染药物应用原则（二）•①宜选用安全有效的杀菌剂如青、头孢等；•②剂量应按体重计算。新生儿的药动学过程随日龄而变化，故应按日龄调整剂量与用药方案；•③避免使用毒性明显的药物如氨基糖苷类、氯、多粘、万古、呋喃类、四环素类、磺胺药等。必须应用时，应作血药浓度监测。氟喹诺酮类不宜选用；•④避免肌注给药。联合用药•病原菌不明之严重感染，免疫缺陷者严重感染•单药不能控制的混合感染，病原菌≥2种•单药不能控制的感染性心内膜炎、败血症等重症感染•病原菌易产生耐药的长程治疗，结核病、深部真菌感染•具有协同作用的联合用药方案抗菌药物的选择（一）•病原菌所致疾病首选药物的联合次选药物可能有效溶血性链球菌上感、扁桃体炎、猩红热、中耳炎、败血症、蜂窝织炎青霉素、羟氨苄+克拉维酸头孢菌素（一、二代）头孢菌素类+大环内酯类肺炎链球菌支气管肺炎、大叶性肺炎、胸膜炎同上头孢菌素一、二代头孢曲松同上衣原体、支原体沙眼、肺炎红霉素阿奇霉素罗红霉素流感嗜血杆菌上感、肺炎胸膜炎羟氨苄+克拉维酸同上同上抗菌药物的选择（二）金黄色葡萄球菌扁桃体炎、疖、痈、化脓性脑膜炎败血症、骨髓炎苯唑西林、氯唑西林头孢菌素一、二代头孢吡肟、万古霉素、利奈唑胺莫西沙星万古霉素+美罗培南氨基糖苷类脑膜炎双球菌流脑化脑青霉素、头孢菌素二、三代氯霉素、磺胺类致病性大肠杆菌肠炎头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦亚胺培南铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）烧伤、呼吸机相关性肺炎、泌尿系感染、败血症头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦痢疾杆菌细菌性痢疾羟氨苄+克拉维酸头孢菌素类二、三代同上同上抗感染药物应用提示•养成阅读药物说明书的习惯，了解药物作用、抗菌谱、体内代谢、副作用和配伍禁忌，不要三超（超权限、超范围、超剂量）。•更换抗生素时应坚持CPIS，即临床评估病情与辅助检查相结合，不盲目随意调换，达到更好的临床效果。•氨基氨基糖苷类抗生素儿童应避免使用，特殊情况需与家长沟通签字，并严密观察不良反应。•万古霉素和去甲万古霉素有耳、肾毒性，有明确指征方可应用，与家长沟通签字，注意不良反应。•四环素类药物可致牙齿黄染，牙釉质发育不良，8岁以下避免使用。•喹诺酮类药物对骨骼发育可能产生不良影响，18岁以下未成年人避免使用。社区型获得性肺炎病原学•年龄段3月3月~5岁5岁•肺炎链球菌+++++++++•病毒++++++++•肠杆菌属+++++•溶血性链球菌B+++----•沙眼衣原体++++±•金黄色葡萄球菌++++•流感嗜血杆菌+++++•溶血性链球菌A--++•肺炎支原体±+++++•肺炎衣原体--+++•注：+++,非常常见;++,常见,+,一般,±,少见;危重感染经验治疗★“重拳出击，一步到位”（有足够大的抗菌力度）★应贯彻“全面覆盖”的方针覆盖范围是G－肠道杆菌、绿脓杆菌和G＋球菌（不含肠球菌）★所用药物对细菌的覆盖率（总有效率）越高，成功的机会就越大★初始治疗不得力是治疗失败重要原因之一48小时～72小时观察疗效,根据药敏“降阶梯”----耐药率超过30%的抗均素不易选用根据临床、实验室做出的病原推断选用抗菌药物最好有药敏结果的指导应了解所在地区病原的耐药情况应了解所选药物的剂量、特点、副作用选用药物、疗程、给药方式应考虑到病情的严重性及PK/PD特点应注意患者的年龄特点、基础病及用药历史防止药物的附加损害抗生素应用中的注意事项强调有效的行政管理非限制使用、限制使用、特殊使用微生物检测二级、三级医院不同要求发挥药事委员会职能制定《实施细则》抗菌药物分级管理■■■(二）肾上腺皮质激素短疗程常用于过敏性疾病、重症感染性疾病等；长疗程则用于治疗肾病综合征、血液病、自身免疫性疾病等。哮喘、某些皮肤病则提倡局部用药。在使用中必须重视其副作用。水痘患儿禁用激素，以防加重病情何谓肾上腺皮质激素？•肾上腺皮质激素包括糖皮质激素、盐皮质激素，在儿科临床上使用的主要是前者，也就是我们大家常说的激素。肾上腺皮质激素的药理作用•具有抑制炎症反应和免疫放应、抗过敏、抗毒及补偿肾上腺皮质不全等药理作用。如应用得当，可使一些严重的病理过程向好的方向转化，加速疾病的痊愈。激素的不良反应•降低机体抵抗力，诱发或加重感染，或使体内感染扩大、播散。•掩盖病情真相，表现某种假象（体温下降、病情缓解、食欲改善、精神好转）。•可使体内代谢失调，血糖升高、脂肪分布异常、肌肉萎缩、骨质疏松、严重影响生长发育。•引起精神神经症状：使小儿激动、兴奋、失眠，甚至可引起抽风或精神病的发作。•长期应用或突然停药，可引起低血压、低血糖，甚至休克或昏迷。目前滥用激素的表现•不严格掌握适应症：把“激素”作为常规的“退热药”、“开胃药”，掩盖了病情，耽误了诊断治疗。•不按要求正规应用用于不同目的和不同疾病时，其给药方法、剂量、疗程都不相同激素应用的适应症•限于我国目前乡镇卫生院医疗条件较差，基层儿科医生应用激素限于以下几种情况：•1.严重的感染性、中毒性或过敏性休克。•2.支气管哮喘急性发作或持续状态。•3.其他危及生命的急重症（输血反应、喉水肿）。•其他一些疾病，应在县以上医疗单位进行诊断治疗。激素应用注意事项•对感冒发热、食欲差的小儿不得应用激素作为对症治疗药物；对病毒感染、一般细菌感染病儿严格禁止使用激素。•对于重症细菌感染合并休克时，必须应用有效足量的抗生素。•能口服的尽量口服，不肌肉或静脉给药；能口服给药不口服或静脉给药。•用药不足3天者，可立即停用；用药超过3天者，须根据用药时间长短、剂量大小、病情轻重及患儿全身情况，逐渐停药。几种常用的激素制剂•地塞米松（氟美松）：每片0.75mg，每支5mg。•强的松（泼尼松）：每片5mg•氰化可的松（皮质醇）：每片20mg、•甲基强的松龙（三）退热药•退热药对乙酰氨基酚和布洛芬，可反复使用。•镇静止惊药在患儿高热、烦躁不安、剧咳不止等情况下可给予镇静药。发生惊厥时可用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等。婴儿不宜使用阿司匹林，以免发生Reye综合征。1、什么是发热？指体温超过正常范围高限称为发热。2、小儿体温的正常值各家报道不完全一致，一般以腋表测温时间5分钟为准，一般为36℃～37℃，（个别1次体温达37.4℃，全身情况良好，无自觉症状，可不认为是发热）正常体温的影响因素：1、性别、年龄及种族；2、昼夜、季节；3、喂奶、饭后、运动及哭闹；4、衣被、环境；5、肛表＞口表0.3℃，口表＞腋表0.4℃，高热病人三者基本一致。6、测温时间：腋表5分钟，口表3分钟，肛表2分钟。发热的分类（腋表为准）1、程度:38.0℃低热；38.0℃～39.0℃中度发热；39.0℃～41.0℃高热；≥41.0℃超高热；2、时间：(1)短期发热：发热2周，多伴有局部症状和体征(2)长期发热：发热时间≥2周；(3)原因不明发热（FOU）：发热持续或间歇超过3周；(4)慢性低热：低热持续1个月以上。3、热型：(1)稽留热：持续发热，体温波动很小，一般未超过0.6℃；(2)弛张热：发热体温波动在上下2～3℃，但未回到正常；(3)间歇热：发热回到正常至少24小时又发热；(4)双峰热：24小时内发热有两次高峰；多发性或再发性热:发热多次发作，每次持续数日，发作期间1至数日体温正常；(5)不规则热；热型无一定规律。目前临床常用的退热药物1、中药：柴胡口服液、紫雪散、羚羊角、安宫牛黄丸等；2、0～3岁常用的退热药：小儿泰诺林滴剂、瑞芝清、尼美舒利及退热栓等；3、3岁以后常用的退热药：美林、泰诺林糖浆、臣功再欣等；4、12岁以后常用的退热药:美林、臣功再欣、泰诺林缓释片及APC等；5、激素：再次强调糖皮质激素不能作为常规退热药物应用。临床不常用或已淘汰的退热药物APC：4岁以前禁用；氨基比林针剂；安乃近片剂、针剂；各种中药退热针剂。退热药的应用原则:1、详细询问发热的程度、时间及伴随症状，以明确诊断，对因治疗；2、能用物理方法，尽量避免用退热药物；3、退热药物剂量亦应偏小，间隔6～8小时用药，避免反复、多次、多种退热药物联合应用；4、熟悉各种退热药物的毒、副作用；5、用药期间注意水、电解质的补充；6、尽量口服退热药物，慎用肌注或静脉药物；7、肾上腺皮质激素不能作为常规退热药应用。（四）镇静止惊药•镇静止惊药在患儿高热、烦躁不安、剧咳不止等情况下可给予镇静药。发生惊厥时可用苯巴比妥、