呼吸机相关性酸碱平衡失调-杨春波

2015-03-12呼吸机相关性酸碱失衡及电解质紊乱的调节新疆医科大学第一附属医院重症医学科杨春波血气分析（bloodgasanalysis）判断酸碱平衡判断电解质平衡反映体液酸碱状态的主要指标PH值动脉血二氧化碳分压标准碳酸氢盐实际碳酸氢盐剩余碱血浆CO2含量阴离子间隙pH概念：液体（H+）浓度的指标，因氢离子浓度太小，以其负对数表示。正常值：7.35-7.45，平均7.40，相应[H+]为35-45nmol/L，均值40nmol/L。临床意义：反映体内呼吸和代谢因素综合作用的结果。其值过高、低均影响机体生物活性（酶系统、离子转运、细胞代谢功能等）。正常值以外，表明失代偿。pH7.35失代偿性酸中毒pH7.45失代偿性碱中毒pH7.35~7.45：无酸碱失衡；代偿性酸碱失衡；复合性酸碱失衡最大病理改变范围：6.80-7.80。动脉二氧化碳分压（PaCO2)概念：是物理溶解于血浆中CO2产生的压力。正常值：35-45mmHg，平均40mmHg。意义：(1)结合PaO2判断呼吸衰竭的类型及程度；（2）判断呼吸性酸碱失衡，50mmHg，提示呼酸，35mmHg提示呼碱；（3）判断代谢性酸碱平衡失调的代偿反映，代酸，PaCO2降低，最大可降至10mmHg；代碱，PaCO2升高，最大可升至55mmHg；（4）反映肺泡通气的效果，PaCO245mmHg，表示通气不足，有CO2潴留；PaCO235mmHg，表通气过度。碳酸氢根（bicarbonate,HCO3-）是反映代谢方面的指标。测定有两种方法；实际碳酸氢根（actualbicarbonate,AB）和标准碳酸氢根（standardbicarbonate,SB）。实际碳酸氢根（actualbicarbonate,AB)是从血浆中测得的数据受代谢及呼吸因素的双重影响。如：PaCO2增加，HCO3-也梢有增加。正常值：21-27mmol/L。标准碳酸氢根(standardbicarbonate,SB)概念：隔绝空气的全血标本，在38。C，PaCO240mmHg、血氧饱和度100%（呼吸因素完全正常时）测得血浆HCO3-的含量。正常值：22-27mmol/L。SB：不受呼吸的影响，准确反映代谢性酸碱平衡指标。AB与SBSB比AB更能反映代谢情况的指标。SB27mmol/L，表代碱；22mmol/L,表代酸健康人，SB=AB。酸碱失衡时不等。ABSB，表明呼酸；ABSB，呼碱。代酸时，AB=SB正常值；代碱时，AB=SB正常值。SB不能完全代表体内的情况，且体外测得的SB不能反映红细胞内缓冲作用，所以不能反映全部非呼吸性酸碱失衡的程度剩余碱（basesexcess,BE）定义：在标准条件下，血红蛋白充分氧合，温度38C，PaCO240mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH=7.40时，须酸或碱的量（mmol/L)。正常值：±3mmol/L。不受呼吸因素的影响，只反映代谢的改变，与SB的意义大致相同；因反映是总的缓冲碱的变化，故较SB更全面些。符号名称正常范围pH酸碱度7.35-7.45PaO2动脉血氧分压98-100mmHgPaCO2动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3-（AB）碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱±3mmol/LCO2CP二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2氧饱和度（动脉血）98%临床血气分析符号、名称和正常值血气分析结果的判断及临床应用确定呼吸衰竭的类型、严重程度、判断预后1.诊断呼吸衰竭；2.判断病情；3.预后。呼衰的病情分级及呼吸治疗项目轻度中度重度PaCO250mmHg7090PaO260mmHg5040SaO2(%)8080-4040意识清楚嗜睡，半昏迷半-深昏迷紫绀—+-----+++++呼吸治疗一般吸氧控制给氧机械通气判断酸碱平衡失调的类型和程度主要依据pH、PaCO2、HCO3-、BE指标的变化、酸碱平衡卡和预计代偿公式。代酸HCO3-下降为原发改变。原因：机体产酸过多、排酸障碍和碱性物质损失过多。血气特点：AB、SB、BB下降，pH接近或达到正常，BE负值增大，PaCO2下降。失代尝时，PaCO2正常或增高，pH下降。呼酸原发PaCO2升高原因：COPD、哮喘、呼吸肌麻痹等，降低肺泡通气量，致CO2潴留。血气特点：急性呼酸，PaCO2增高，pH下降，AB正常或略升高，BE正常。慢性呼酸，PaCO2增高，Ph正常或下降，AB升高，ABSB，BE正值增大。代碱HCO3-升高为原发改变。原因：大量丢失胃液、严重低钾或低氯、H+丢失过多及输入过多碱性物质。血气特点：AB、SB、BB增高，pH接近正常，BE正值增大，PaCO2上升。失代尝时，PaCO2正常或降低，pH上升。呼碱原发PaCO2降低原因：癔症、脑炎、颅脑损伤及呼吸机使用不当，导致肺泡通气增加，CO2排出过多。血气特点：PaCO2下降，pH正常或升高，急性呼碱，AB正常或略下降。慢性呼碱，AB下降明显，ABSB，BE负值增大。酸碱平衡紊乱的诊断类型pHpCO2BEHCO3-代酸--代酸代偿--代碱--代碱代偿--呼酸---呼酸代偿--呼碱---呼碱代偿--2015-03-12呼吸机参数的调节呼吸机常规参数设置潮气量（VT)吸氧浓度（FiO2)频率（f）PEEP吸气流速（L/min）通气模式吸气时间或吸呼比（I:E)湿化温度触发灵敏度报警范围呼吸机参数的调定潮气量（Vt）：常略大于自主潮气量。一般按5-10ml/kg计。呼吸频率（RR）：与选择通气模式有关，控制通气频率12-20次/分；若存在呼酸，需增加通气量，调高频率，若存在呼碱，调低频率。吸气流速：容量预设型通气使用，根据患者吸气用力水平，患者用力、呼吸功、人－机协调取决于吸气流速的选择，理想的设置应与病人最大吸气需要相配，常用预设流速40-100L/min，平均60L/min。压力预设型通气，吸气流速由预设压力，呼吸阻力和病人用力来决定。吸气流速可影响：1）气体在肺内的分布；2）CO2排出量；3）VD/VT及QS/QT；4）PO2；5）PIP及TI吸气时间（TI）或吸呼比率（I/E）：VT和吸气流量决定吸气时间，频率与呼气时间相关。依通气对血流动力学影响、氧合和自主呼吸水平等情况而定。保障人－机同步。常用值为TI0.8-1.2s，I:E约为1：2－1：1.5。同步触发灵敏度（Trigger）:压力触发，一般置于–1--3cmH2O或PEEP-1.5cmH2O；流量触发1-3L/min吸入氧浓度（FiO2）:初上机时可高浓度吸氧，时间尽量的短，以后降低至0.5以下并维持SaO290%，50%时警惕氧中毒。呼吸末压力值（PEEP）：1）增加肺泡内压和功能残气量；2）使萎陷的肺泡复张；3）对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响；4）改善V/Q比例；5）增加肺顺应性，减少呼吸功。副作用：PIP和平均气道压增加，回心血流减少。PEEP值常在3-5cmH2O。临床事件分析及措施低氧血症原因：1、管道脱落、漏气2、吸氧浓度不合适3、痰液引流不畅、痰痂形成4、呼吸机参数设置不合适：FIO2、PEEP5、疾病因素机械通气时影响PO2的因素肺疾病分泌物潴留、感染、气管痉挛、肺不张、ARDS、心衰、液体过度负荷心脏疾病混合静脉血PaO2降低药物血管扩张剂气道压平均气道压、PEEPFiO2纠正低氧血症的措施目标：FiO260%,PaO260mmHg，SaO290%1.增加FiO2，使PaO2和SaO290%达目标值以后，再逐渐减少2.加用PEEP，3.延长吸气时间，增加I:E，4.增加潮气量5.降低氧耗（退热、镇静）6.增加氧输送量（纠正严重贫血、休克、心衰、心律失常，增加心排量）高碳酸血症原因：1、严重面罩漏气漏气（NIV)2、吸氧浓度过高3、痰液引流不畅、痰痂形成4、管路连接是否正确，排气通道是否畅通，有无管道漏气5、人-机对抗6、通气不足7、疾病因素通气不足措施1、解除气道痉挛2、增加分钟通气量，增加潮气量和/或呼吸频率3、增加压力支持4、增加气道峰流速5、呼气触发灵敏度调节6、调节吸呼比，延长吸气时间