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1四、桌面推演案例1：2004年8月27日下午五点，中国一冶武钢二冷轧镀锌线3A308工程在打桩挖孔时发生一起重大事故，在挖至7、8米深时，有三名工人感觉身体不适，主要表现为眼睛疼痛，头昏、恶心、呕吐和四肢无力等症状，项目负责人将其中症状最严重的一名患者送往医院门诊治疗，晚11点左右，该病人因医治无效死亡。现场陆续又有10名工人出现程度不等的相同病症。该厂立即将情况上报至市环保局，据该工程项目负责人介绍，当晚已请武汉市环保局对现场进行监测，据介绍检测结果为常规有毒有害气体未检出。后又报青山区疾控。职业病防治院接到报告后，已是8月31日。立即一边电话核实情况，一边通知由检测、现场调查和职业病中毒诊断的3人组成的突发事件应急小组成员待命出发。问题1：电话核实情况时，了解那些信息？事件发生的时间、地点、当时的环境条件；工人作业的环境情况、作业的方式；有多少人发生相同症状，症状如何；报告人的联系方式。电话核实情况后，立即向上级主管部门进行了汇报。应急小组在了解了大致的情况后，也携带相应的设备驱车赶往现场。情况了解如下：该工程于2004年8月25日上午七点半开始施工，该工程共打五个孔，五孔呈梅花分布。因该五孔边挖井壁已用砖砌好，且井下已有大量的渗水，故具体情况无法判断，但在井的上方可闻到刺鼻的气味，在距该工程不到10米处有一大坑，坑下4米左右可见墨绿色矿渣，下方6.5米有少量渗水，水呈绿色。据该工程项目经理钟卫兵介绍，该工作为每孔两人轮流作业，每天工作八小时，孔已挖至8米左右深，孔的直径约0.5米。井下没有送风。问题2：根据核实情况，检测人员首先对可能发生的是什么中毒应有一个怎样的初步判断？根据坑下4米左右可见墨绿色矿渣，下方6.5米有少量渗水，水呈绿色。初步判断矿渣多半含硫、砷和一些重金属，因此在细菌和空气的氧化还原作用下可能会产生二氧化硫、硫化氢、砷化氢等，地下还有一些垃圾腐败也可能产生沼气(甲烷)。2问题3：检测人员应做哪些准备？采集样品类别？由于是不明原因的气体中毒，首先要做好自我防范，携带自给式呼吸器，复合式直读有毒气体监测仪，采气袋、快速检测管，准备几根5米到10米长不同规格的空心管子用于连接采样器和检气管。聚乙烯塑料瓶和采样记录单。我院应急小组及时赶赴现场，进行现场事故调查，对该工程事故现场进行了检测，检测结果为8.6米井井底静止时硫化氢浓度为15mg/m3，搅动后浓度为12mg/m3，二氧化硫浓度为10mg/m3，氧含量为21%，与之距离7米左右的另一孔检测结果为硫化氢未检出，二氧化硫浓度为10mg/m3，但因距事故发生已有4天，气体浓度均有不同程度的扩散，初步认定应为一起硫化氢和二氧化硫气体的混合中毒。问题4：到达现场后怎样进行的检测？选择了哪几种检测手段？到达现场后，根据事故发生的地点是一个直径约0.5m的圆形深井，井深越8m，看不到底，井底有积水，鉴于此情况，检测人员采用将硫化氢，二氧化硫等快速检气管，进气口接一根长管子，出气口接采样器，将长管子掉于井下水面上进行采样。检气管变色。再将长管子接仪器进气口，采样袋接仪器出气口采集足够多的气体，旋紧采气袋，迅速带回实验室作进一步的分析。问题5：硫化氢中毒的病人应检查哪些指标？目前硫化氢中毒尚无特异性实验室检查指标。案例2：2005年8月9日上午10点，接武汉市东西湖区疾病控制中心的报告，武汉天龙钢构有限公司发生14名工人中毒事件，已送往当地吴家山农场职工医院，接到报告后，立即对事件进行电话核实，并马上组织应急处理小组人员出发，迅速赶赴现场，进行事故调查。据东西湖区疾病控制中心和管床医生介绍，武汉天龙钢构有限公司为了清洗钢梁上不合格的油漆，临时雇人进行清洗工作，从8月8日上午9点至下午4点陆续有18名工人进行工作，其中四人因现场气味较大中途离去，其余14人每人工作约6小时，工人最晚工作到十点，所采用的清洗剂为无商标的有机物稀释3剂，现场无机械抽风设施，工人手工操作，部分工人佩戴手套等个人防护用品。工作完后大部分工人感觉不适，至8月9日零晨三点第一例工人送往医院进行治疗，后陆续有十三名病人被送往医院，病人的主要症状为头晕、恶心、呕吐和轻度腹泻等，实验室检查发现病人的血常规中性粒细胞含量偏高，其余无特殊表现，经医院的及时对症处理和支持疗法，除一人腹痛明显外，其余病员情况稳定。问题1：通过情况核实，已初步判断可能是什么物质中毒？通过情况核实，初步判断是三苯中毒，当时是在8月份，气温较高，有机溶剂和容易挥发造成对工人的伤害。问题2：由于是露天作业，工人已经停工没有现场该如何采样？没有现场了，可以将工人所用的清洗剂带回实验室检测，也可以用快速检气管检测清洗剂上方气体。我院职业卫生检验人员对所用桶装清洗剂进行检测，测定总有机挥发性气体、苯、甲苯和二甲苯，其中测出甲苯和二甲苯，二甲苯的浓度非常高。问题3：在确定是甲苯、二甲苯中毒后，还可以进一步做什么检查？可以对病人的呼出气进行检测，留病人的小便进行尿中马尿酸和甲基马尿酸的检测，尤其是甲基马尿酸是接触二甲苯的特异性指标。问题4：怎样采集尿样？怎样运输和保存样品？用聚乙烯塑料瓶收集病人尿样50mL以上，尽快测量比重或肌酐，按0.1%（V/V）的比例加入浓盐酸，室温下运输。于4℃冰箱可保存两周。问题5：实验室用什么检测方法？用气相色谱检测三苯，高效液相色谱法检测尿中马尿酸和甲基马尿酸。4案例32006年9月23日上午十时，我院接到通知，武汉东西湖区原友芝友保健乳品公司旧厂房内发生急性中毒事件，一名工人死亡。接报后，我院迅速启动应急救援小组，立即赶赴事故现场，并展开现场调查和现场检测。据调查，东西湖区原友芝友保健乳品公司2004年已从事发地点迁出。2006年9月23日上午九时许，数名拆卸工人在旧厂房拆卸废旧设备，突然液氨储罐内氨气残留液发生泄漏，在空气中形成爆炸性气体，瞬间空气弥散着刺激性气味浓烟，一名工人被气浪熏倒，经送医院抢救无效死亡，另四名拆卸工人被氨气灼伤。事发后，东西湖区消防队火速赶赴现场，出动高压水枪稀释现场气体。根据现场调查，我院应急救援小组重点对现场环境空气中氨气进行检测，现场检测结果证实：现场环境空气中氨气浓度5-12mg/m3，其中消防官兵冲水作业处浓度为12mg/m3。由于本次检测时，空气中气体浓度已经高压水枪稀释，故预计事发浓度应高于本次检测结果。问题1：接到报告时已明确是液氨储罐内氨泄漏，应该携带哪些工具赶往现在？自給式防毒面具，氨检气管或直读式复合毒物检测器（含有氨气传感器），耐酸碱防护服。问题2：现场嗅到过浓的氨水味道应如何处置？液氨浓度过高有爆炸和火灾的危险，也可对人的呼吸道以及眼皮肤等黏膜产生灼伤，应尽快通知消防大队，用高压水枪喷射起到吸收氨水和稀释现场氨水浓度的作用，并对消防官兵提出防护要求：轮班进行操作，冲水时应佩戴好防化服、防毒面罩等个人防护用品，以避免再次发生急性中毒，出现眼睛或皮肤灼伤时应立即使用清水或硼酸进行清洗。问题3氨的职业接触限值是多少？现场浓度在多少以下才能撤离？氨的短时间接触限值是30mg/m3，时间加权平均容许浓度为20mg/m3。在泄漏发生处测得的浓度低于20mg/m3时，就可撤离现场了。5问题4：很多快速检气管上毒物浓度标识是给的ppm，ppm与mg/m3的换算关系是怎样的？ppmmmmg422/3式中m--指毒物的分子量。模拟事件：2013年10月12日下午2：40左右，宜昌市猇亭区工业园某化工企业3名设备机修人员在维修污水处理池加药泵阀门，打开处理池顶盖时闻到“臭鸡蛋”气味，3名机修工人相继出现头痛、头晕、步态蹒跚、意识模糊，继而先后发生晕厥。工友及安全人员赶到后迅速转移中毒人员，送往医院抢救。另有10名参与抢救人员出现不同程度的乏力、头疼、头晕、精神萎靡、恶心等症状，被陆续送往医院救治。事故中共13人中毒，经救治后无死亡病例。角色：1．职业中毒及流行病学调查专家；2．疾病预防控制中心现场监测及实验室检验人员；3．临床急诊科医师；4．发生中毒的企业相关负责人。6事件流程时间（2013年10月）现象或事件12日14:30发生3名工人维修污水处理池突发中毒12日15:00工厂相关人员组织初步救治并送医院12日16:20医院进行抢救并进行相关检验12日17:20现场工作启动现场证据采集现场调查13日线索扩大证据核实14日病因假设的建立证据补充15日实验室证据及应用16日病因结论17日总结经验教训以突发中毒事件应急小组为单位展开讨论。各个角色讨论前查找相关资料并进行分析。讨论中要充分表达角色的执行细节，并对角色衔接进行商讨。主要对以下方面进行讨论：1．线索发现及危害风险评估2．数据收集和判断3．临床处理：诊断、治疗4．流行病学调查设计及实施5．实验研究设计及落实6．病因提出及验证7．控制策略8．分析事件处理得失。本次模拟突发职业中毒（硫化氢）应急响应与处置流程如下：（一）报告登记急性职业中毒报告内容有：报告时间、报告人、报告单位、联系电话、发生7中毒单位及地址、职业中毒物质、中毒时间、中毒人数。其中死亡人数、企业经济类型、中毒经过简述、就诊医院、就诊人数、目前情况、现场监测与超标情况、处理措施及处理结果情况等。（二）现场救援发生急性职业中毒后，应立即开展现场抢救工作，尽快使患者停止接触毒物，移至空气流通处，保持呼吸畅通，患者的衣服、皮肤已被污染时，须将衣服脱下，用温水或肥皂水冲洗，严重病人应立即送医院进行抢救，如出现休克、呼吸表浅或停止、心搏停止等要立即进行紧急抢救。宜昌市疾病预防控制中心协助医疗卫生机构做好急性职业中毒的现场抢救、诊断、治疗工作。（三）现场调查1．一般情况调查：主要调查发生急性职业中毒的单位名称、性质及隶属情况、单位地址、联系电话、可能引起职业中毒的原因、接触人数、中毒人数、死亡人数、发生中毒的时间、地点(车间)、产品名称及生产多长时间、有无各类规章制度等。2．职业史的调查：主要调查接触工人、中毒者和死亡者的职业史、可能接触的有毒有害物质情况等。3．工艺过程：要了解简单的生产工艺过程，对生产过程中的有关化学物质要进行了解、记录，并调查其简单的化学反应式。4．中毒经过和原因的调查：发生急性职业中毒的经过，从发生中毒前的操作情况、操作人员情况、使用的仪器设备、原料、产品及机器运行情况以及中毒发生时的情况和发生后的情况进行调查和了解。5．防护情况的调查：要对生产环境有无有效的防护设备和防护措施情况进行调查，同时要了解工人个体的防护情况、工人卫生情况和安全生教育情况等。（四）现场监测为及时了解发生急性职业中毒的原因，为急性职业中毒的诊断提供依据，要进行现场监测工作，对中毒现场的空气及可能造成中毒的水或物质进行必要的现场快速监测。现场采样后，应及时送检验科进行化验分析。（五）综合分析评价与处理1.调查总结：急性职业中毒现场调查工作结束后，及时做好急性职业中毒的现场调查总结，对中毒发生的时间、单位名称、单位性质、中毒地点、中毒人数、有无死亡等基本情况和发生中毒的物质、中毒经过。中毒原因分析、现场监测情况、8急性职业中毒诊断、预防和处理措施等情况要进行概括总结，并提出预防和改进建议，采取必要的控制措施，2.资料要做好整理归档工作。推演（简答）题1．简图示意急性化学中毒现场救援队的展开位置。2．请简单介绍简明检伤分类法。3．请简单介绍五步检伤法。4．检伤的目的是什么？