痛风

痛风(GOUT)风湿免疫科一般情况嘌呤代谢异常病,结果为尿酸增高原发性痛风，约占95%继发性痛风,约占5%男女之比为10~20：140~50岁是发病高峰期30岁以前男性及绝经期前妇女罕有发生发病机制痛风发病的先决条件是：高尿酸血症高尿酸血症的成因：1.遗传因素：包括酶的异常和分子缺陷，导致内源性合成增加或肾小管分泌减少（约占80~90%）2.后天因素：饮食（嗜食酒肉）和生活习性（体力活动过少）二者协作互助，缺一不可高尿酸血症和痛风高尿酸血症：是指血尿酸浓度超过正常范围的上限。痛风：尿酸结晶沉积到软组织所致急性或慢性病变，其主要临床表现是反复发作的关节炎和（或）肾脏病变。尿酸是嘌呤代谢的终产物，主要由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解而来，在人体内，尿酸的主要来源为内源性，是总尿酸80%左右，从富含嘌呤或核酸食物而来的仅占20%。当血尿酸持续高浓度或急剧波动时，呈过饱和状态的血尿酸就会结晶沉积在组织中。雌激素水平下降、尿酸与血浆蛋白结合减少、局部温度和pH值降低等，也可促使尿酸盐析出。血尿酸水平持续增高者中，仅有10%左右患痛风，大多为无症状性高尿酸血症；而少部分痛风患者在急性关节炎发作期血尿酸在正常范围。血尿酸↑尿酸盐结晶在关节腔内的沉积白细胞吞噬尿酸盐结晶,细胞内的溶酶体等破坏释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子炎症细胞释放IL-1，IL-6，TNF局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集急性关节炎流行病学高尿酸血症痛风西方国家5%—20%0.5--1%中国10.1%0.34%近年来我国高尿酸血症及痛风的患病率直线上升。痛风95%为男性，初次发作年龄一般为40岁，近年来有年轻化的趋势；女性患者大多出现在绝经期后。临床表现无症状期急性期间歇期慢性期无症状期只表现为高尿酸血症而无任何症状由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关急性关节炎期以春季较为常见，秋季较少促发因素：85%的病人能有促发因素，如饮食过度，局部外伤，体力或脑力劳动过度，过度激动，感染，手术或药物等前驱症状：70%的病人有前驱症状，如局部不适感，头痛，失眠，易怒，疲劳，消化道症状，下肢静脉曲张，肾绞痛等关节炎：第一次发作多发生于凌晨突然发生多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘关节多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关节可伴有关节腔积液主要表现为关节的红，肿，痛，热可有全身症状持续1-20天，经治疗缓解或自我缓解少数患者可遗留皮肤色素沉着，瘙痒和脱屑受累关节的分布第一跖趾关节58.7%90%最终累及跖趾关节11.7%掌指、指间关节8.9%踝关节8.7%膝关节3.9%腕关节2.8%其他0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%三维柱形图1典型痛风病人临床表现间歇期两次发作之间的静止期大多数患者反复发作，少数只发作一次间隔时间为0.5-1年，少数长达5-10年未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁慢性期慢性关节炎痛风石肾脏病变高尿酸血症与代谢综合征慢性关节炎反复发作者逐渐进展为慢性关节炎期发作次数渐趋频繁，持续时间长，疼痛逐渐加剧，间歇缩短受累关节逐渐增多晚期关节僵硬，畸形，活动功能障碍或丧失痛风石大小不一；出现于发病后3-42年，平均11年，小于5年少见；发生率与与血尿酸水平和持续时间相关；见于耳廓，手，足，肘，膝，眼睑，鼻唇沟等；发生时间短的，经治疗后可变小或消失，但时间长，质地硬者难消失；痛风石可溃烂，形成瘘管。痛风石（少发部位）痛风石（好发部位）肾脏病变大约1/3患者出现肾脏症状，导致慢性间质性肾炎，早期表现为间歇性蛋白尿，肾小管浓缩功能下降、夜尿增多，血尿、高血压等，以后渐渐进展为持续性蛋白尿，肾脏浓缩功能受损，晚期出现慢性肾功能不全。少数病人关节炎症状不明显，而以痛风性肾病为主要表现。肾结石发生率在20%以上，且可能出现于痛风关节炎发病之前。一般为纯尿酸结石，X线常不显影，少部分与草酸钙、磷酸钙等混合可显示结石阴影。急性尿酸性肾病多见于继发性肿瘤放疗化疗后，血、尿尿酸突然明显升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管，造成广泛严重的尿路阻塞、急性肾功能衰竭。高尿酸血症与代谢综合征高尿酸血症常伴有肥胖、血脂异常、高血脂症、糖耐量减低（IGT）2型糖尿病、以及冠心病，统称代谢综合征。痛风伴发心血管病上升为痛风的主要死因，高尿酸血症已被视为冠心病患者不良预后的独立危险因子。辅助检查血尿酸测定血尿酸≥416μmol/L（70mg/L）为高尿酸血症。血尿酸存在波动性，应反复测定。尿尿酸测定通过24h尿中尿酸排泄量来区分：600mg/d（低嘌呤饮食5d后）为尿酸产生过多型，600mg/d为尿酸排泄减少型。滑液及痛风石检查：急性关节炎期，抽取滑液，在偏振光显微镜下，滑液中或白细胞内有负性双析光针尿酸盐结晶，阳性率为90%。或穿刺或活检痛风石内容物，为痛风诊断的“金标准”。X线检查：慢性关节炎期可见关节间隙狭窄、关节面不规则、痛风石沉积，典型者骨质呈虫噬样或穿凿样缺损、边缘呈尖锐的增生硬化。超声检查：了解尿路结石和肾损害的程度。痛风的X线表现尿酸盐结晶诊断急性发作的单关节炎(特别是第一跖趾关节疼痛或肿胀)伴发红，尤其是男性患者，要注意考虑痛风关节炎，可参考2015年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）急性痛风关节炎分类标准：1.关节液中有特异性尿酸盐结晶，或2.用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或3.具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项（1）急性关节炎发作1次（2）炎症反应在1d内达高峰（3）单关节炎发作（4）可见关节发红（5）第一跖趾关节疼痛或肿胀（6）单侧第一跖趾关节受累（7）单侧跗骨关节受累（8）可疑痛风石（9）高尿酸血症（10）不对称关节内肿胀（X线证实）（11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）（12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性。鉴别诊断急性期痛风应与风湿热、丹毒、蜂窝织炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎、假性痛风等相鉴别。慢性期痛风，应与类风湿关节炎、银屑病关节炎、骨肿瘤等相鉴别，此期须除外并发高尿酸血症的血清阴性的类风湿关节炎及合并高尿酸血症的血清阴性脊柱关节病。治疗治疗目的为：(1)迅速控制痛风关节炎的急性发作;(2)预防急性关节炎复发；(3)纠正高尿酸血症，以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害；(4)手术剔除痛风石。一般治疗饮食控制：避免高嘌呤食物，严格戒饮各种酒类，每日饮水应在2000ml以上。避免诱因：避免暴食酗酒，慎用影响尿酸排泄的药物，如某些利尿剂、小剂量阿司匹林。防治伴发疾病与合理休息：防治高脂血症，过度疲劳、紧张、焦虑、强烈的精神创伤等，均易诱发痛风发作。急性期暂缓使用降尿酸药物，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性痛风。急性期治疗1.秋水仙碱应及早使用，在急性发作的“第一时间”使用秋水仙碱（colchicine），口服给药0.5mg/h或1mg/2h，由于该药毒性作用较大，治疗剂量与中毒剂量十分接近，有肝肾功能不全者慎用。2.非甾类抗炎药避免使用阿司匹林（抑制尿酸排泄），其他非甾类抗炎药均可选用。肾功能不全者慎用。3.糖皮质激素：通常用于秋水仙碱和非甾类抗炎药无效或不能耐受者，口服泼尼松每日20~30mg,3~4d后逐渐减量停服。间歇期治疗间歇期的治疗目的是维持血尿酸于正常范围。主要措施有：预防性服用秋水仙碱0.5mg，每日1~2次，单用一类药物效果不好、血尿酸535μmol/L（90mg/L）、痛风石大量形成者可降尿酸药物合用。促尿酸排泄药：用于肾功能正常或轻度异常者，但用药期间应服用碱性药物，pH保持在6.5左右，大量饮水。丙磺舒：对磺胺过敏者禁用；苯磺唑酮；苯溴马降：50mg，每日1次，渐增至100mg，每日1次。抑制尿酸生成药：用于尿酸产生过多型的高尿酸血症，或不宜使用促尿酸排泄药者，也可用于继发性痛风。代表药物：别嘌醇：300mg以内也可每日1次，超过300mg分次口服,每日最大剂量800mg。注意过敏性皮疹、骨髓抑制等，对于肾功能不全者，应减量使用。应定期检查肝、肾功能、血尿常规等。对过敏者可试用缓慢口服脱敏疗法。为防止用药后血尿酸迅速降低诱发急性关节炎，应从小剂量开始，逐渐加至治疗量，生效后改为维持量，长期服用，使血尿酸维持在327μmol/L（55mg/L）以下。切不可一次血尿酸化验正常即自行停药。注意：对于无症状性高尿酸血症，血尿酸水平在90mg/L（535μmol/L）以下、无痛风家族史者无需治疗，反之应使用降尿酸药物。慢性期治疗慢性期仍以降低血尿酸水平为主要目的，必要时需手术处理痛风石。对于痛风性肾病，在使用利尿剂时应避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂、速尿、利尿酸等。伴发高血压、糖尿病或其他肾病者，如未经治疗可进一步导致尿酸盐排泄障碍，这不仅能加速关节内的病理进程，同时也使肾功能进一步恶化而危及生命。附：痛风患者的饮食原发性痛风属外显性不完全的遗传性疾病，临床上部分患者有家族发病倾向，因此体质性因素为其根本原因。不该过度严格地限制患者的饮食，应该说采用药物干预是治疗痛风的主要手段。1.酒饮酒是高尿酸血症的相关危险因素。酒精能造成体内乳酸堆积，对尿酸排泄有竞争性抑制作用，同时乙醇能促进嘌呤分解使尿酸增高，有些酒本身含嘌呤物（如啤酒），均可导致血尿酸增加。若在饮酒同时进高嘌呤、高蛋白、高脂肪饮食，更易引起痛风急性发作。2．高蛋白质高蛋白质饮食可导致内源性嘌呤合成增高，能增加尿酸的前体，故应限制。一般按0.8~1.0g/kg体重，以植物蛋白（豆类除外）和不含核蛋白的奶类、干酪、鸡蛋等作为主要来源。若合并肾脏疾病，则根据血浆蛋白浓度和尿蛋白丢失量决定蛋白质用量。3．碳水化合物适量碳水化合物可防止组织分解代谢产生酮体，使尿酸清除率和排泄量增加，应作为热能的主要来源。但果糖能增加腺嘌呤核苷酸分解，加速尿酸生长，故应限制摄入。4.超重或肥胖避免过胖是防止高尿酸血症和痛风的重要环节，也是预防心血管疾病及糖尿病的有效措施之一。常饮食略低10%~15%，肥胖者每日供给104.6~125.5kJ/kg体重为宜。4.脂肪高尿酸血症的病人多数伴有高脂血症，每日供给0.6~0.8g/kg体重。5.食盐鉴于高尿酸血症与高血压、心血管疾病密切相关，故提倡适量食盐（≤6g/d），过分嗜好辛辣食物者平均血尿酸水平显著高于不食辛辣食物者，故应避免辛辣味浓烈的食物。6.饮水应多饮水，稀释尿液，以利于尿酸排出，防止结石形成，最好保证每日饮水量2000ml~3000ml左右，这是饮食环境中较为重要的环节，可在睡前或半夜饮水。对可可、咖啡、茶不严格限制。①高嘌呤食物(即每100g食物含嘌呤100~1000mg)：动物内脏（如肝、肾、心等），肉精、肉馅及肉禽制作的汤，鱼类（如鲭鱼、沙丁鱼、淡菜、牡蛎、鱼卵、小虾等），禽类（鹅、鹧鸪），含酵母的乳酸饮料。②中等嘌呤食物即每100g食物含嘌呤90~100mg的有：除①外的肉类、鱼类、禽类、贝类、干豆类、菠菜、菇菌类、芦笋等。③低嘌呤食物精白米面、奶类、蛋类及制品、水果、糖类及大部分蔬菜。花生、核桃等坚果类少量。另外肉、禽类煮后弃汁，也可降低嘌呤含量。饮食策略禁用高嘌呤食物，限制嘌呤饮食，减少外源性核蛋白。急性期，应严格限制嘌呤在150mg/d之内，可选食低嘌呤食物；缓解期则予正常平衡膳食，禁用高嘌呤食物，有限制选用中等嘌呤食物，自由摄取低嘌呤食物。多选择新鲜蔬菜、水果等碱性食物，特别是高钾、低钠的碱性蔬菜，饥饿疗法不可取，使血酮体增高，有机酸增加，竞争抑制肾脏尿酸排泄，导致高尿酸血症。避免剧烈运动，因为剧烈运动可使有氧运动转为无氧运动，肌肉中三磷酸腺苷（ATP）分解，向血液里大量释放肌苷、次黄嘌呤，使血