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慢病患者管理要点和要求内容一．慢病患者管理的服务规范二．慢病患者如何考核（以糖尿病为例）三．慢病患者各种表单的填写四．慢病患者管理的管理要点一、慢病患者管理的服务规范1.范畴2.服务内容3.具体要求1、范畴•高血压•2型糖尿病2、服务内容：每年至少四次免费面对面随访，每年一次免费体检随访评估分类干预慢病患者管理内容患者健康检查患者筛查诊断5诊断：高血压：非同日三次血压高于正常140/90mmHg（或）糖尿病：空腹血糖≥7mmol/L；随机血糖≥11.1mmol/L；糖化血红蛋白≥6.5%6筛查随访评估分类干预年度健康体检•随访管理的方式与频次随访方式①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理；③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。随访频次每年至少应提供4次面对面的随访。7筛查随访评估分类干预年度健康体检8筛查随访评估分类干预年度健康体检高血压（血压）糖尿病（空腹血糖）处理控制满意140/907.0三个月后随访控制不满意≥140/90≥7.0药物调整后，二周电话随访控制不满意（甚）1.连续二次控制不满意；2.血压≥180/110(或）1.连续二次控制不满意；2.血糖≥16.7或≤3.9；3.血压≥180/110(或）转诊后二周电话随访9筛查随访评估分类干预年度健康体检年龄（岁）高血压糖尿病65一般人一般人+足背动脉≥65老年人老年人+足背动脉一般人的体检是，体检表上非*号必填必做二、慢病患者如何考核（以糖尿病为例）三个主要指标1、糖尿病患者管理率=年内已管理的糖尿病患者数/年内辖区内糖尿病患者总人数(由成年人群糖尿病患病率进行估算)×100％。（2017年任务数是≥40%）2、糖尿病患者规范管理率＝按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。（2017年任务数是≥50%）3、管理人群血糖控制率=最近1次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者数×100％。（2017年任务数是≥50%）1、数量指标管理率---核实当年管理人数不应计算在内：本年未提供一次服务的非本年死亡人数、迁出人数建议：人数的核实(不建议抽查，建议核实每个村和站）名单的核实（建议查看台账是否有重复人员）1）释义2）抽查档案核实联系情况及真实性核查真实性判定核心问题•您是？（身份的确认）•是否有糖尿病或高血压？服务问题•是否接受体检及随访•是否收费？细节问题•吸烟、饮酒•用药•最后一次血压真实性核查Ø电话核实时，发现服务对象回答与档案记录不符的视为不真实Ø是否接受健康体检（是否听心肺等）Ø是否接受面对面随访Ø重点随访记录是否相符（什么情况贴报告单）真实性的判定：居民的身高、体重、最后一次血压或血糖等值，男性的吸烟饮酒与其档案相符。失访的判定电话未联系上：电话通但对方未接电话错号电话空号核实体检和随访，记不清或者不清楚2、规范性管理Ø必要：每年四次面对面的随访，每年一次体检数量：4次（每年四次非每季度一次）方式：面对面随访：空腹血糖值必检每年一次体检：足背动脉必查，眼底动脉选作Ø错项、漏项二个及以上1）释义2）总体核实的具体操作：统计报表与分析-选定时间段-公共卫生服务随访明细查询-导出excel数据1、随访分类：控制是否满意（排序：血糖、随访分类）2、电话号码3、医生签名3）抽查档案核实什么情况要转诊？•连续二次血糖控制不满意（7.0）药物不良反应新并发症其他•单次血糖危象(16.7;3.9mmol/l)血压危象180/110mmHg糖尿病酮症酸中毒(烂苹果气味）足背动脉摸不到其他203、血糖控制率高血压患者总人数=常住人口数×81.28%×25.2%糖尿病患者总人数=常住人口数×81.28%×9.7%老年人总人数=常住人口数×9.09%附：人数的估算三、慢病患者的各种表单填写1.高血压、糖尿病患者随访表2.慢病患者体检表3.随访表和体检表的一致性体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）正常值18.5-24体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。高血压患者随访服务记录表1、慢病患者随访表的填写糖尿病患者随访表超重或肥胖每次随访测体重，正常体重每年测一次检查是否演变为糖尿病足并发症的方法，正常可触及反映一段时间血糖控制情况的指标。＜7.0%以下为理想值。体质指数(BMI)=体重(kg)/[身高(m)]⒉正常值为18.5-24空腹血糖≥7.0为控制不满意运动/后填5次30分钟正常体重、轻体力者主食量（两）=标准体重∕10-1标准体重=身高-105糖尿病饮食量计算法•主食量（两）=标准体重∕10-1•肉食：瘦肉2-4（两）•蔬菜：绿叶蔬菜1斤•蛋奶：鸡蛋1个、牛奶250ml体型卧床轻体力劳动中体力劳动重体力劳动消瘦0124正常-1013肥胖-2-102表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成—需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分0137（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成—需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分0035（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分01510（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分01510总评分2、慢病患者体检表的填写糖尿病患者必填红色为65岁老年人体检必做项目去年加了b超辅助检查血常规*血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL心电图*1正常2异常□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性□糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常2异常□B超*1正常2异常□宫颈涂片*1正常2异常□其他*中医体质辨识*平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭本页无*号，需要都填写1.血压控制不满意血压140/70mmHg2、（生活方式）超重、肥胖、吸烟饮酒3、实验室检查：血生化结果示：甘油三酯升高等等（不要直接填疾病）4、心电图结果示：左心室肥大B超结果等1、依据体检表第一页和随访表中生活方式和疾病来填写2、其他填中医指导随访表体检表3、几个一致性体检表随访表体检的异常结果可多选与随访表和体检表的吸烟、饮酒、体重的逻辑性年社区卫生服务中心（乡镇卫生院）健康体检报告单姓名性别年龄联系电话身高体重腰围体重指数既往史血压生活方式吸烟饮酒血常规检血红蛋白尿常规检尿蛋白白细胞尿糖血小板尿酮体尿潜血生化检验测定结果参考值测定结果参考值U/L0-31U/L0-31总胆红素umol/L2-20尿素氨umol/L2.5-6.4肌酐umol/L60-120葡萄糖mmol/L3.89-6.11总胆固醇mmol/L0-5.6甘油三酯mmol/L0-2.3mmol/L1.16-1.42mmol/L1.8-3.12心电图：B超：体检结果1.2.3.4.健康指导及危险因素控制：预约下次体检日期：联系电话：体检日期：年月日丙氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶高密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇老年人体检要求有反馈单发放记录四、慢病患者管理的管理要点1.高血压患者管理要点2.糖尿病患者管理要点1、高血压患者健康管理1）生活方式管理减少钠盐摄入：推荐减少钠盐的摄入量，至少低于每天6克盐，并增加食物中钾盐的摄入量。控制体重：控制体重低于肥胖标准（BMI28kg/m2，腰围90/85cm（男/女）。不吸烟④限制饮酒：目前推荐一般成人每日酒精摄入量男性不应超过25g，女性不应超过15g。⑤体育运动：建议每周中等强度活动达到150分钟，每周至少2次抗阻锻炼。⑥减轻精神压力，保持心理平衡：应采取各种措施，预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理，必要时建议寻求专业心理辅导或治疗。2）患者自我管理建议有条件的患者使用合格的上臂式电子血压计自测血压。血压未达标者，建议每天早晚（通常是血压波动的2个高峰）各测量一次，每次测量2～3遍，同时记录心率，连续7天，以后6天的血压平均值为医生治疗的参考。血压达标者，建议每周测量1天3）高血压患者药物治疗降压药物应用的基本原则A）小剂量开始，逐步增加剂量B）尽量应用长效制剂C）联合用药D）个体化常用的降压药钙通道阻滞剂：适用于中、重度高血压、老年人高血压、周围血管病、妊娠高血压、单纯收缩期高血压、心绞痛、颈动脉粥样硬化等的治疗。硝苯地平、尼群地平等血管紧张素转换酶抑制剂（简称ACEI）：适合于各类型、各级和各年龄组的高血压患者，长期应用无耐药现象，无体位性高血压低血压，对于糖尿病肾病、心力衰竭、左心室肥厚者，以及高血压合并有慢性肾功能不全的患者，该类药物是首选用药。卡托普利、依那普利血管紧张素受体阻滞剂（简称ARB）：适用于各种程度的高血压，对伴有心力衰竭、2型糖尿病肾病蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿、左心室肥厚、ACEI所致咳嗽的患者尤其适用。高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用。氯沙坦、缬沙坦。利尿剂:主要用于1级、2级（轻、中度）高血压，尤其是老年人、肥胖者、并发心力衰竭的高血压患者，大剂量应用此类药物