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狂犬病暴露预防处置规范狂犬病•狂犬病是由狂犬病毒引起的一种人兽共患传染病•狂犬病毒主要通过破损的皮肤或粘膜侵入人体，经神经末梢上行进入中枢神经系统，临床表现主要为急性、进行性、几乎不可逆转的脑脊髓炎，病死率100％•狂犬病可防、可控、不可治狂犬病病毒的理化特性•对酯溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH4以下）、碱（PH10以上）敏感，容易被杀灭•对日光、紫外线和热敏感。易被巴氏消毒法消毒•不易被酚或来苏尔溶液杀灭•对干燥、反复冻融有一定抵抗力人狂犬病预防原则•人狂犬病预防暴露前免疫暴露后处置（预防性治疗）•狂犬病暴露的定义指被狂犬、疑似狂犬或不能确定健康的狂犬病宿主动物抓伤、咬伤、舔舐粘膜或破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或组织暴露前免疫•定义：指未被动物致伤或未接触狂犬病病毒前的疫苗接种•适用人群：具有暴露于狂犬病风险的人群与犬猫等动物接触较多的人员狂犬病诊疗、研究、疫苗生产者、狂犬病实验室工作人员和护理病人的医务人员前往狂犬病高发地区工作或旅游者及高发地区的儿童暴露前免疫程序•基础免疫0、7、21（或28）天各接种1剂狂犬疫苗•加强免疫持续暴露于狂犬病风险者，完成基础免疫后，在没有动物致伤的情况下：1年后加强1针，以后每隔3-5年加强1针，可在体内长期维持狂犬病中和抗体保护水平who建议：定期测定抗体水平，低于0.5IU/ml加强暴露前疫苗接种禁忌症•免疫缺陷病人不建议暴露前免疫•妊娠妇女、发热及各种疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情考虑推迟注射•如处于高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。对一种疫苗过敏者，可更换另一种疫苗继续原有免疫程序暴露前免疫的优点保护高暴露风险的职业人群狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人简化与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量不必使用抗狂犬免疫球蛋白暴露后分级I级暴露：接触或喂养动物，或者完好的皮肤被舔II级暴露：裸露皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤提示：仔细观察暴露处皮肤有无破损，当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明伤及真皮层，皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试用）暴露后分级III级暴露：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤“贯穿性”—至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血破损皮肤被舔提示：皮肤皲裂、抓挠等导致的微小皮肤破损开放性伤口、粘膜被污染提示：与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染暴露分级与处置疫苗注射应当在伤口处理和注射完被动免疫制剂后进行Ⅰ级暴露Ⅱ级暴露Ⅲ级暴露接种疫苗注射被动免疫制剂伤口处理伤口处理如确认皮肤完好且无感染危险接种疫苗*如不能确认一般人群免疫功能低下或被可疑疯动物伤及头面部者完好的皮肤被舔裸露的皮肤被轻咬单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤无出血的轻微抓伤或擦伤开放性伤口、粘膜被污染破损皮肤被舔接触或喂养动物不需处置暴露后处置原则犬伤门诊医师在判定暴露级别，告知患者狂犬病危害及应采取的处置措施后，应立即开展以下处置工作I级暴露•确认病史可靠则不需处置•“病史”特指“接触史”。如能确认与动物接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置。“接触史”不能确认时，建议参照Ⅱ级暴露进行处置暴露后处置原则II级暴露•立即处理伤口并接种狂犬病疫苗•Ⅱ级暴露者免疫功能低下，或Ⅱ级暴露位于头面部者，且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置III级暴露•立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗伤口处理•伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理–伤口处理越早越好–就诊时如伤口已结痂或愈合则不主张进行伤口处理•水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量•狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险伤口处理步骤首先检查受伤情况且记录：特别是受伤严重必须要详细记录，主要是查看神经、血管、肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据伤口冲洗：用无菌敷料保护伤口、清洗伤口周围污染物；用无菌肥皂水清洗伤口周围、范围15cm最好是两遍消毒处理：碘酒、酒精或者碘伏消毒伤口周围，损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦需要麻醉伤口冲洗用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟•然后用生理盐水（可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或清洗剂•较深伤口冲洗时，用注射器或高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染消毒处理彻底冲洗后用2-3%碘酒、3-5%碘伏或75%酒精涂擦伤口•如伤口碎烂坏死组织较多，应首先予以清除•清洗或消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉•伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理•患者拒绝必须签字伤口处理注意•尽量避免伤口缝合，轻微的不包扎，可用透气性辅料覆盖创面•伤口较大或面部重伤影响面容或功能时，确需缝合，在完成清创消毒后，应先用抗狂犬血清或狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时（不小于2小时）后再缝合和包扎•伤口深而大应放置引流管，必要时酌情进行抗破伤风和使用抗菌素，以控制其他感染伤口缝合顺序冲洗伤口清创应用被动免疫制剂缝合伤口注射疫苗•如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂特殊部位伤口处理•头部：伤口清创前应剃去伤口局部的头发，头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血，大伤口要缝合止血•面部：伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药物，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精，伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合•颈部：后颈要剃去伤口周围头发；注意伤口深部的大血管、神经，在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管，处理伤口时不能误伤神经特殊部位伤口处理•四肢：相对简单，特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要扩创，注意保护神经、肌腱、血管•肩背部伤口处理特别是浸润注射时要注意深度的控制—防止气胸•眼部：用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂，被动免疫制剂可以应用•口腔：最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时保持低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息•外生殖器或肛门部粘膜：冲洗方向要向外，避免污染深部粘膜污染，伤口较大时要在手术后或创伤后的允许时间内立即缝合伤口，以便功能恢复伤口处理小结•伤口处理非常重要•通过机械及消毒药品能够大大降低伤口内病毒含量，降低发病率及延长潜伏期被动免疫制剂•被动免疫制剂理论上就是中和抗体•种类：人源狂犬病免疫球蛋白和马源抗狂犬病血清•被动免疫制剂适用人群：III级暴露者免疫功能低下者的II级暴露者伤口位于头面部且致伤动物高度怀疑为疯动物时II级暴露者（一犬伤多人）原理：直接中和伤口处理时残留的病毒，最大程度降低伤口内病毒含量，来降低发病率及延长潜伏期被动免疫制剂人源免疫球蛋白•优点：异源性小，接种不良反应发生率低，使用较为安全，不需做皮试，半衰期21天左右•缺点：理论上存在感染HIV/HCV风险，价格较高，供应量难保证马源抗狂犬病血清•优点：不存在感染HIV/HCV的危险，价格较低，供应量保证•缺点：有异源性，接种不良反应发生率高，有过敏风险，必须做皮试，半衰期14天左右被动免疫制剂的注射方法和要求•应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）•开始疫苗接种后7天内注射被动免疫制剂仍有效•尽量避免在接种疫苗前一天以上注射被动免疫制剂•尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围•避免多次重复针刺进伤口•所有伤口均需覆盖被动免疫制剂•按照体重计算一次性足量注射•狂犬人免疫球蛋白按20IU/㎏计算•抗狂犬病血清按40IU/㎏计算•如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射•对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上，如果允许可浸润注射•当全部伤口浸润注射后又剩余，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉，暴露于胸部以上部位，注射在暴露同侧背部肌肉群，疫苗接种对侧；暴露于胸部以下部位，注射在暴露同侧大腿外侧肌群被动免疫制剂的注射具体方法•在伤口内滴数滴被动免疫制剂•距伤口缘约0.5～1cm沿伤口纵轴进针，作环形全层注射注射注意事项（一）•避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织•进针深度应超过伤口的深度•浸润注射时应避免将被动免疫制剂注入血管内•手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量体液而使血液循环受损，引起缺血•当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉，可减少抗原抗体中和反应及相互间效价的影响•对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上，剩余的免疫制剂，应将其注射到远离疫苗注射部位深部肌肉内注射注意事项（二）•深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可•头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，如：斜方肌，疫苗接种于对侧•下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群•被动免疫制剂可与麻醉剂联用•伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射•当被动免疫制剂不足时，先保证头面部应用，其次是保证深、大伤口。伤口处理要更加彻底，必要时延长伤口冲洗注射注意事项（三）•高度怀疑是疯狗时首次在双侧三角肌各注射合格疫苗•马源抗狂犬病血清应做过敏试验，反应阴性者，可一次性全量注射，但在注射期间应严密观察接种者反应，注射后还须观察30分钟•皮试反应结果阳性者，建议改用狂犬病免疫球蛋白，如无法实施者，则采用脱敏注射法，并做好抢救准备，以防发生过敏性休克•实施动物源抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力马源抗狂犬病血清如何做皮试？•抽取抗血清原液0.1ml,加0.9ml生理盐水•抽取0.1ml前臂掌侧皮内注射0.05ml•观察30分钟皮试结果判定（一）•阴性皮丘小于1cm，红晕小于2cm，同时无其他不适反应•阴性反应：先注射0.3ml原液，观察30分钟无反应•可一次性全量注射，但在注射期间严密观察接种者反应，注射后还须观察30分钟•弱阳性如注射部位出现皮丘大于1cm或红晕大于2cm，特别是形似伪足或有痒感者必须用脱敏注射法皮试结果判定（二）•强阳性局部反应特别严重：皮丘大于1.5cm，伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等•建议：改用狂犬病免疫球蛋白如无法实施时则采用脱敏注射法，并做好抢救准备，以防发生过敏性休克脱敏注射法•将剩余的0.9ml原液加到9.1ml生理盐水，配成10ml脱敏夜，分数次做皮下注射•第一次1ml，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、脉搏加快等，无反应则第二次2ml直至第四次4ml，仍然无反应可缓慢全量注射•每次注射后观察30分钟•有反应改用免疫球蛋白，脱敏过程必须有抢救准备过敏性休克抢救•立即停用引起过敏的药物，平卧、吸氧、抬高下肢，以保证脑和重要脏器供血•保持呼吸道通常，以防窒息，紧急情况时可用插管，环甲膜穿刺或者气管切开•心电监测，注意观察生命体征变化•药物抢救：首选肾上腺素而不是激素，立即皮下或肌肉注射肾上腺素0.3--0.5mg，必要时每15分钟重复，2-3次，严重者肾上腺素0.1mg，5分钟内静脉缓慢注入（1：10000）及5%GS250ml+1mg，以1-4ug/分持续静脉滴注•盐酸异丙嗪或苯海拉明50mg肌注•肾上腺皮质激素的应用:地塞米松10-20mg静脉注射，氢化考的松200-400mg/次静脉滴注•无心跳，参照心肺复苏指南狂犬病疫苗狂