儿科常见病的全科诊疗

儿科常见疾病的全科诊疗浙大一院儿科王春林2015年12月杭州儿科常见疾病儿童常见出疹性疾病的诊治幼儿急疹麻疹水痘过敏性紫癜呼吸系统常见疾病急性喉炎急性支气管肺炎消化系统常见疾病小儿腹泻病小儿内分泌常见病矮小症性早熟肥胖儿童发热处置对策儿童发热处置对策发热是临床最常见的症状•各种全身性和/或局部感染。•非感染性疾病。儿童体温调节特点•CNS发育不完善，中枢调节能力差。•体表面积大，皮肤汗腺发育差。•外界影响因素显著:饮食、剧烈活动、哭吵、穿衣过厚、室温过高、情绪激动。儿童发热处置对策体温测量方法及参考范围耳温：35.8℃～37.8℃腋温（5分钟）：36℃～37.4℃口温（3分钟）：35.5℃～37.5℃肛温（2分钟）：36.5℃～37.8℃儿童发热处置对策儿童发热常见原因感染性发热•细菌感染：肺炎、败血症、化脑、菌痢、伤寒，急性化脓性扁桃体炎、蜂窝织炎、阑尾炎等。•病毒感染：上感、流感、水痘、幼儿急诊、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等。•特殊病源体感染：结核、真菌、寄生虫感染等。非感染性发热•组织破坏或坏死：白血病、再障、各种肿瘤等。•结缔组织疾病：风湿热、类风关、SLE等。•其他：甲亢、脱水热、药物热等。FOU儿童发热处置对策治疗原发病。•抗感染、抗病毒等针对病原学治疗。退热对症治疗原则•低热（肛温）:37.8℃～38℃为，中热：38℃～39℃，高热≥：39℃以上，超高热：≥41℃。•≤38.5°C，不宜服用退烧药物，而应选择物理降温方法，如冰敷、退热贴等。•≥39℃（肛温）服用退烧药。儿童发热处置对策退热药的选择对乙酰氨基酚•即扑热息痛，是目前儿科临床最常用退烧药物之一，是一种比较安全的退热药。•退热效果迅速、不良反应较少。•代表药物小儿百服宁滴剂、儿童百服宁口服液。泰诺林滴剂，泰诺林混悬液。布洛芬•适合6个月以上儿童。•安全高效，具有明显的解热镇痛作用，副作用少，较乙酰氨基酚对胃肠刺激小。•代表药为美林、吉浩、托恩口服溶液、福尔栓剂（塞肛用）。复方氨基比林•又名安痛定，是一种注射剂是临床上最常用的强效退热药之一。•婴幼儿禁用，年长儿慎用。•潜在诱发急性溶血性贫血，发生皮疹等副作用风险。•若注射本品剂量过大会使孩子出汗过多，体温骤降，易引起虚脱。儿童发热处置对策安乃近•阿司匹林有交叉过敏反应。•安乃近的退热效果明显迅速，但副作用也非常很明显，个别病人对该药过敏，会出现休克甚至死亡。•仅在急性高热、病情急重，又无其他退热药可用时才用于紧急退热。•目前27个国家禁止或限制使用安乃近。儿童发热处置对策儿童发热处置对策给药途径•口服•塞肛•肌注给药时间•q4h～q6h•对乙酰氨基酚与布洛芬交替使用儿科常见疾病消化系统常见疾病小儿腹泻病小儿内分泌常见病矮小症性早熟肥胖儿童发热处置对策呼吸系统常见疾病急性喉炎急性支气管肺炎儿童常见出疹性疾病的诊治幼儿急疹麻疹水痘过敏性紫癜儿童常见出疹性疾病的诊断皮疹是一种皮肤损害，客观存在于人体皮肤的病变。常见的皮疹•斑疹•丘疹•斑丘疹•斑块•风团•水疱出疹性疾病-病因外因物理因素：压力、摩擦、日光、放射线---烫伤、冻伤、日光性皮炎。化学因素：接触化学工业原料---接触性皮炎。生物因素：细菌、病毒、螺旋体、真菌、动物叮咬猩红热、水痘、麻疹、风疹、幼儿急疹等。出疹性疾病-病因内因饮食：维生素A缺乏症代谢障碍：高胆固醇血症-皮肤黄色瘤内分泌紊乱：痤疮神经精神因素：慢性荨麻疹遗传:鱼鳞病儿童常见出疹性疾病斑疹：幼儿急疹猩红热川崎病丘疹：婴儿湿疹丘疹性荨麻疹斑丘疹：麻疹风疹水疱疹：水痘带状疱疹单纯疱疹手足口病风团样皮疹：荨麻疹小儿常见出疹性疾病的鉴别诊断疾病病原全身症状及其他症状皮疹特点发热与皮疹关系麻疹麻疹病毒发热、咳嗽、畏光、卡他症、Koplik斑红色斑丘疹，自头面部→颈部→躯干→四肢，退疹后有色素沉着及细小脱屑发热3～4d后出疹，出疹期为发热的高峰期风疹风疹病毒全身症状轻，耳后、枕部淋巴结肿大伴触痛面颈部→躯干→四肢，斑丘疹，疹间皮肤正常，退疹后无色素沉着及脱屑症状出现后1～2d出疹幼儿急诊人疱疹病毒6型婴幼儿常见，一般情况好，高热时有惊厥，耳后枕部淋巴结肿大红色细小密集斑丘疹，头面颈及躯干部多见，四肢较少，一天出齐，次日即开始消退高热3～5d，热退疹出水痘水痘-带状疱疹病毒全身症状轻红色斑疹、丘疹自头面部→躯干→四肢，末端少，向心性分布；斑疹、丘疹，水疱疹、结痂并存。症状出现后1～2d出疹儿童常见出疹性疾病—过敏性紫癜过敏性紫癜又称亨-舒综合征（HSP）是一种以小血管炎为主要病理改变的全身性血管炎综合征。皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿等综合表现为本病的重要特征，尤以皮肤紫癜最有特点。学龄及学龄前儿童多见(2～8岁)。春秋季好发，男＞女。儿童常见出疹性疾病过敏性紫癜可能因素食物（蛋类、乳类、豆类等）药物（阿司匹林、抗生素等）微生物（细菌、病毒、寄生虫等）疫苗接种儿童常见出疹性疾病过敏性紫癜常有前驱上呼吸道感染史多见于2－8岁儿童。急性起病，始发症状以皮肤紫癜为主，少数病例以腹痛、肾脏症状首先出现。各种症状可有不同组合，可有多系统累及。儿童常见出疹性疾病过敏性紫癜腹型紫癜•约2/3出现，一般出现在紫癜发生1周内，部分病例发生在皮肤紫癜出现以前(易误诊)．•反复出现阵发性剧烈的腹部绞痛•恶心、呕吐、呕血和便血，•可并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔及出血性小肠炎。儿童常见出疹性疾病过敏性紫癜关节型紫癜•1/3出现膝、踝、肘、腕等关节肿痛，活动受限。•成一过性，多在数日内消失，不遗留关节畸形。儿童常见出疹性疾病过敏性紫癜紫癜肾（决定远期预后）•国内报道约30%～60%的病例有肾脏损害。•常在紫癜后2～4周内出现，也可出现在紫癜消失后或疾病的静止期。•症状轻重不一,大多数患儿多能完全恢复，约1～２%发展为慢性肾炎，0.1～0.2%发生肾功能不全。儿童常见出疹性疾病过敏性紫癜实验室检查•无特异性•外周血白细胞、血小板计数、出血和凝血时间、血管退缩试验和骨髓检查均正常。•约半数患儿的毛细血管脆性试验阳性。•紫癜性肾炎尿检和肾小球肾炎相类似。•有消化道症状的患儿，可有大便潜血阳性。儿童常见出疹性疾病处理原则寻找病因，对因治疗，积极治疗原发病。对症处理。儿科常见疾病儿童发热处置对策儿童常见出疹性疾病的诊治幼儿急疹麻疹水痘过敏性紫癜消化系统常见疾病小儿腹泻病小儿内分泌常见病矮小症性早熟肥胖呼吸系统常见疾病急性喉炎急性支气管肺炎呼吸系统常见疾病急性喉炎是指各种原因引起的喉部粘膜急性弥漫性炎症。犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难等特征性表现。冬春季多发，见于婴幼儿。呼吸系统常见疾病急性喉炎病因感染•病毒:副流感病毒、流感病毒、腺病毒等。•细菌:金葡菌、链球菌、肺炎链球菌等。非感染因素：过敏等。呼吸系统常见疾病急性喉炎临床表现•起病急、症状重，为儿科急重症。•犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣和三凹征。•重者有发绀、烦躁不安、面色苍白、心率加快。•白天轻，入睡后加重，喉梗阻严重者可窒息死亡。呼吸系统常见疾病急性喉炎喉梗阻分度程度表现Ⅰ度仅于活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，肺部听诊及心率无改变。Ⅱ度安静时亦出现喉鸣和吸气性呼吸困难，可及喉传导音或管状呼吸音，心率加快。Ⅲ度除上述喉梗阻症状外，患儿因缺氧出现烦躁不安，口唇及指（趾）发绀、双眼圆睁，惊恐万状、头面部出汗，肺部呼吸音明显降低，心率快，心音低。Ⅳ度渐显衰竭、昏睡状态，由于呼吸无力，三凹征不明显，面色苍白发灰，呼吸音消失，仅有气管传导音，心律不齐，心音钝、弱。呼吸系统常见疾病急性喉炎鉴别诊断：上气道梗阻的鉴别急性会厌炎喉痉挛喉或气管异物喉先天发育畸形呼吸系统常见疾病急性喉炎治疗原则一般治疗：保持呼吸道通畅，吸氧。病因治疗：抗感染。糖皮质激素：轻者口服，Ⅱ度以上静滴。DXM，氢考、甲强龙均可。对症治疗：烦躁时及时镇静。忌氯丙嗪和吗啡。气管切开：Ⅲ度以上喉梗阻者。呼吸系统常见疾病急性支气管肺炎肺炎是指不同病原体或其他因素所引起的肺部炎症。我国住院小儿死亡的第一位原因。发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定中、细湿啰音。重者累及循环、消化及神经等系统。分类•病理分类•病因分类•病程分类•病情分类•根据临床表现是否典型分类•按住院48h前、后发生的肺炎分类呼吸系统常见疾病急性支气管肺炎病理生理•通气不足低氧血症和高碳酸血症•换气不足低氧血症–循环系统：心肌炎、心衰、微循环障碍。–CNS：脑水肿–消化系统：胃肠道症状、中毒性肠麻痹、消化道出血。–水电解质和酸碱平衡失调：混合性酸中毒、稀释性低钠血症等。临床表现呼吸系统：发热、咳嗽、气促、呼吸困难、固定细湿啰音。循环系统：–心肌炎：面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐、ST段压低、T波低平。–心衰小儿支肺炎心衰•呼吸突然加快，60bpm•心率突然180bpm•骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色灰，毛细血管充盈时间延长。•心音低钝，奔马律，颈静脉怒张•肝脏迅速增大•尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。临床表现•神经系统：烦躁、嗜睡脑水肿（意识障碍、惊厥、呼吸不规则）•消化系统：胃纳差、吐泄、腹胀中毒性肠麻痹、消化道出血。鉴别诊断•急性支气管炎•肺结核•支气管异物呼吸系统常见疾病急性支气管肺炎病原学鉴别•呼吸道合胞病毒肺炎•腺病毒肺炎•葡萄球菌肺炎•流感嗜血杆菌肺炎•肺炎支原体肺炎•衣原体肺炎呼吸系统常见疾病急性支气管肺炎肺炎病原学的鉴别诊断金葡菌肺炎腺病毒肺炎RSV肺炎MP肺炎年龄不限，婴幼儿多见6M－2Y2M－6M儿童、幼儿临床表现急、重、快（突然发病、快速进展、严重中毒症状、猩红热样皮疹、腹泻）早（中毒症状）、重（高热、喘憋、咳嗽）长喘憋、中毒症状轻发热久、刺激性咳嗽明显体征（啰音）早迟（3－4d）哮鸣音不明显肺炎病原学的鉴别诊断金葡菌肺炎腺病毒肺炎RSV肺炎MP肺炎并发症肺脓肿、脓胸、脓气胸转移性脓肿心衰、中毒性脑病，远期并发症多支扩、肺功能减退心衰，远期并发症继发喘息性疾病多系统损害血象WBCN中毒颗粒正常或下降正常或下降稍增高X-ray圆形病灶并发症多吸收慢、进展快早期出现病灶，易融合成大片，胸膜受累较多，吸收较慢肺炎透亮以肺气肿为主多样性：肺门影增浓、支肺炎改变、间质性肺炎改变、均一实变治疗•一般治疗：保持空气流通、变换体位以利痰液排出，休息。•病原治疗：–抗生素使用原则：根据病原选用敏感药物，早期治疗，联合用药，选用渗入下呼吸道浓度高的药，足量、足疗程，重症静脉给药。–支原体用药至少2－3周。呼吸系统常见疾病急性支气管肺炎治疗•对症治疗–氧疗–保持呼吸道通畅–心衰的治疗•并发症的治疗。呼吸系统常见疾病急性支气管肺炎儿科常见疾病小儿内分泌常见病矮小症性早熟肥胖儿童发热处置对策呼吸系统常见疾病急性喉炎急性支气管肺炎儿童常见出疹性疾病的诊治幼儿急疹麻疹水痘过敏性紫癜消化系统常见疾病小儿腹泻病小儿腹泻病一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。6个月～2岁婴幼儿发病率高(﹤2岁70.94%)两个发病高峰•夏季6，7，8月——（大肠杆菌，痢疾杆菌）•秋冬季10，11，12月——（轮状病毒）造成：小儿营养不良、生长发育障碍、死亡的主要原因之一。消化系统发育不成熟：•胃酸和消化酶分泌少，酶活性低。•生长发育快，婴儿食物以液体为主，胃肠道负担重。•神经、内分泌、循环、泌尿各系统发育不完善，对胃肠道调节功能较差。机体防御功能差：•胃酸偏低，排空较快，杀菌力弱•血清免疫球蛋白及胃肠道分泌型IgA较低•正常肠道菌群未完全建立或抗生素致菌群失调。容易失水：对缺水耐受力差，易发生体液紊乱。人工喂养：•缺乏母乳中抗感染物质•污染小儿腹泻病—病因体液比例高水需求量大水分代谢快调节功能差易水盐紊乱婴幼儿