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脑卒中的中西医诊疗及药物使用夏俊博2017、11、03中风的定义祖国医学称脑血管病为脑卒中或脑中风。中风是以突然晕倒，不省人事，伴口角歪斜，语言不利，半身不遂，或不经昏仆仅以口角歪斜、半身不遂为临床主症的疾病。因其起病急骤，症见多端，病情变化迅速，与风之善行速变特点相似，故名中风、卒中。分类急性脑血管病缺血类出血类短暂性脑缺血发作脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血第一部分脑梗死脑梗死（cerebralinfarction,CI）是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统症状。本病应属祖国医学“中风病”范围。一、常见的病因大动脉闭塞心源性栓子小血管病变二、脑梗死的分型脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死三、脑梗死的诊断局限性神经功能缺损症状和体征。CT和MRI。弥散加权MRI对急性缺血性卒中是最敏感和特意的检查。多模式影像学检查,CTA、CTP。四、特异性治疗1）改善血循环2）神经保护3）其他疗法4）中医中药2、特异性治疗1）改善血循环2）神经保护3）其他疗法4）中医中药1.溶栓：是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活物和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5或6小时内。分为静脉溶栓和动脉溶栓。2.抗血小板聚集：能显著降低病死或致残率，对于不符合溶栓适应症且无禁忌症的患者应在发病后尽早给与口服阿司匹林150-300mg/天，急性期后改为预防剂量50-150mg/天；溶栓治疗者，应在溶栓24小时后开始使用；对于不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物。3.抗凝：药物包括肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂。抗凝治疗不能降低病死率及致残率，能够降低缺血性脑卒中的复发率，降低肺动脉栓塞和深静脉血栓形成的发生率，但其获益被症状性颅内出血增加所抵消。故不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。4.降纤：脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血粘度增高，蛇毒制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。对于高纤维蛋白血症患者可选用降纤治疗。5.扩容：一般不推荐扩容治疗，对于低血压或脑低灌注所致的分水岭脑梗死可考虑扩容治疗。但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。四、特异性治疗1）改善血循环2）神经保护3）其他疗法4）中医中1.钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂等疗效都未得到临床实验证实。2.依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，能够改善急性脑梗死的功能结局；胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，可提高患者的功能恢复。四、特异性治疗1）改善血循环2）神经保护3）其他疗法4）中医中药1.丁基苯酞：是国内开发的Ⅰ类新药，对神经功能缺损和生活能力评分均有明显改善；2.人尿激肽原酶(尤瑞克林)：亦为Ⅰ类新药，疗效同上；3.高压氧、亚低温的疗效和安全性有待于进一步证实。（一）中医病因1、内伤积损素体阴亏，或年老体衰，肝肾阴虚，肝阳偏亢，复因将息失宜，致使阴虚阳亢化风，气血上逆，上蒙神窍，发为本病。病理因素：虚、风、气、血2、劳欲过度烦劳过度，耗伤阴液，易使阳气暴张，风阳上扰，气血上逆，壅阻清窍；纵欲过度，房事不节，耗伤肾水，水不制火，则阳亢风动。病理因素：虚、风、气、血3.饮食不节嗜食肥甘厚味、炙博之物，或饮酒过度，致使脾失健运，聚湿生痰，痰湿生热，热极生风，终致风痰热内盛，窜犯络脉，上阻清窍病理因素：痰、热、风4．情志所伤平素忧郁恼怒，肝气不舒，气郁化火，则肝阳暴亢，气血上冲于脑，神窍闭阻，遂致卒倒无知。长期烦劳过度，精神紧张，虚火内燔，阴精暗耗，日久导致肝肾阴虚，阳亢风动。素体阳盛，心肝火旺之青壮年，亦有遇怫郁而阳亢化风，以致突然发病者。病理因素：热、风、气、血5．气虚邪中气血不足，脉络空虚，风邪乘虚入中，气血痹阻；痰湿素盛，形盛气衰，外风引动内风，痰湿闭阻病理因素：虚（气虚）、风、痰、气、血（二）中医病机基本病机：总属阴阳失调，气血逆乱。病位：在心脑，与肝、肾密切相关。病理因素：虚、风、热、痰、瘀（气）病理性质：本虚（肾虚）标实（风、热、痰、瘀）病理基础：（1）肝肾阴虚。因肝肾之阴下虚，则肝阳易于上亢；（2）复加饮食起居不当，情志刺激或感受外邪。（三）辨证论治辨中经络、中脏腑；中经络：意识清楚中脏腑：昏不知人中医中药治疗1、中经络（无意识障碍）（1）肝阳暴亢症状：半身不遂、口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。治法：平肝潜阳。方药：天麻钩藤饮加减。天麻12g，钩藤12g（后下），石决明15g（先煎），黄芩9g，栀子9g，川牛膝12g，杜仲9g，桑寄生9g，夜交藤9g，茯神9g。头痛明显者加羚羊角粉3g（冲服），夏枯草12g以淸熄风阳；如伴烦躁失眠，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦等肝阴虚者加干地黄12g，麦冬12g，五味子12g，生龙骨20g，减栀子、黄芩。如偏瘫较重者可加木瓜12g，地龙12g，鸡血藤12g，桑枝12g等通经活络之品；如舌质暗红、脉涩等有血瘀证时减黄芩、栀子加丹参12g，桃仁9g，土元12g以活血化瘀；语言不利甚加菖蒲9g，郁金9g，远志9g开音利窍。中医中药治疗1、中经络（无意识障碍）（1）肝阳暴亢中成药：①天麻钩藤颗粒，每次5g，每日三次。②醒脑静注射液20－40ml加入0.9％的生理盐水250ml或5％葡萄糖注射液中静脉滴注，每日一次。或天麻素注射液4ml加入0.9％的生理盐水250ml或5％葡萄糖注射液中静脉滴注，每日一次。注：天然麝香、冰片、栀子、郁金【功能】：开窍醒脑，凉血行气、活血化瘀、清热解毒。中医中药治疗(2)风痰瘀阻（风痰阻路）症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩、痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。治法：熄风化痰、活血通络方药：自拟熄风化痰通络汤。制半夏15克，天麻20g，钩藤（后下）30g，怀牛膝12g，白附子5g，白蒺藜15g，僵蚕20g，陈皮9g，全蝎5g，菖蒲12克，桃仁15克，胆星9g，生甘草6克。如年老体衰者，加炙黄芪15g益气扶正；舌苔黄腻或痰多色黄者，加全瓜蒌15克，浙贝12克，桑白皮15g、竹沥12g以淸化痰热；如舌质紫暗或有瘀斑、瘀点等瘀象明显者，加红花12g，当归20g以活血通络。中医中药治疗(2)风痰瘀阻（风痰阻路）中成药：①镇脑宁胶囊，每次5粒，每日三次，口服。华佗再造丸，中成药名。为理血剂，具有活血化瘀，化痰通络，行气止痛之功效。用于痰瘀阻络之中风恢复期和后遗症，症见半身不遂、拘挛麻木、口眼歪斜、言语不清。②可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂：血栓通或血塞通注射液、银杏达莫注射液、盐酸川芎嗪注射液、舒血宁注射液等。中医中药治疗（3）痰热腑实症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质红或暗红，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。治法：化痰通腑。方药：方选《验方》星蒌承气汤加减。胆南星9g，全瓜蒌30g，生大黄9g，芒硝（冲服）9g。如药后大便通畅，则腑气通，痰热减，病情有一定程度好转。本方使用硝黄剂量应视病情及体质而定，一般控制在9g-15g左右，以大便通泻、涤除痰热积滞为度，不可过量，以免伤正。腑气通后应改用清化痰热、活血通络药胆南星9g，全瓜蒌30g，丹参12g，黄连19g、鸡血藤15g，赤芍12g；如头晕重者，可加法半夏12g、天麻12g，陈皮9g、菊花9g以清利头目；如舌质红而烦躁不安，彻夜不眠者，属痰热内蕴而兼阴虚，可选加鲜生地12g，沙参12g，玄参12g，茯苓9g，夜交藤12g等滋阴安神之品，但不宜过多，否则有碍于涤除痰热。华佗再造丸，中成药名。为理血剂，具有活血化瘀，化痰通络，行气止痛之功效。用于痰瘀阻络之中风恢复期和后遗症，症见半身不遂、拘挛麻木、口眼歪斜、言语不清。中医中药治疗（3）痰热腑实中成药：①醒脑颗粒，属于藏药，是一种具有通络、醒脑功能的藏药颗粒。（由珍珠、天竺黄、西红花、丁香、肉豆蔻、豆蔻等成分制成。）每次15g冲服，每日三次。②醒脑静注射液20－40ml加入0.9％的生理盐水250ml或5％葡萄糖注射液中静脉滴注，每日一次。华佗再造丸，中成药名。为理血剂，具有活血化瘀，化痰通络，行气止痛之功效。用于痰瘀阻络之中风恢复期和后遗症，症见半身不遂、拘挛麻木、口眼歪斜、言语不清。中医中药治疗（4）气虚血瘀：症状：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面色既白，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细，细缓或细弦。治法：益气活血。方药：补阳还五汤加减。炙黄芪30g，当归12g，川芎12g，赤芍12g，桃仁9g,红花12g，地龙15g。如半身不遂较重者加桑枝15g,穿山甲9g，水蛭3g等药加强活血通络、祛瘀生新；言语不利甚者加菖蒲9g，远志12g化痰开窍；手足肿胀明显者加茯苓12g，泽泻12g，薏仁12g，防已12g等淡渗利湿；如大便溏甚者去桃仁加炒白术12g，山药12g以健脾。如见肢体痉挛，加木瓜12g,伸筋草15g以柔肝缓急；如舌有瘀点瘀斑，舌下脉络青紫加全蝎3g，水蛭3g，鸡血藤15g以破血通络。中医中药治疗（4）气虚血瘀：中成药：①偏瘫康复丸，由三七、银杏叶、何首乌、全虫、山芋肉、虎杖、葛根、黄连、川芎、白花蛇、杜仲、黄芩、蜈蚣、土元、丹参、桂芝、桑吉省、牛膝、高丽参、当归、鹿茸、西红花、威灵仙、丹南星二十四味中草药制成。每次6g，每日三次。②可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂：血栓通或血塞通注射液、银杏达莫注射液、盐酸川芎嗪注射液、疏血通注射液等。中医中药治疗（5）痰瘀阻络症状：半身不遂或口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木，头重，納呆，心悸，胸闷，气短，恶心欲呕，舌质紫暗或红绛、有瘀点或瘀斑，苔白腻，脉沉弦或弦滑或涩。治法:活血化瘀，化痰通络方药：化死血汤合二陈汤加减。当归15g，红花12g，丹参12g,川芎12g，法半夏10g，陈皮9g，香附10g，木香9g，石菖蒲9g，胆星9g，生姜9g，生甘草6g。如伴乏力，舌边有齿痕，脉象弱者，加炙黄芪15g-30g，白术12g益气，气足则血化，气足则痰化。如瘀象明显者，加水蛭3g，虻虫3g以破血逐瘀。如痰湿征象明显，加薤白12g，竹沥12g，枳实9g以走窍逐痰，通其经络。可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂：舒血宁注射液、疏血通针、血栓通或血塞通注射液、银杏达莫注射液、盐酸川芎嗪注射液等。中医中药治疗2、中脏腑（有意识障碍）此型多较重，一般梗死面积较大或部位不好，如脑干、小脑等，多伴有脑水肿，可配合脱水、降颅压治疗。（1）痰热内闭症状：起病急骤，神识昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身不遂，肢体强痉拘急，项强身热，气粗口臭，燥扰不宁，甚至手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红降。舌苔褐黄干腻，脉眩滑数。治法：淸热化痰，醒神开窍。方药：羚羊角汤加减。羚羊角粉（冲服）0。6g，石决明（先煎）30g，夏枯草12g，丹皮12g，天竺黄9g，石菖蒲9g，郁金12g，远志9g。如大便数日不行，可合用星蒌承气汤或大小承气汤以通腑泻热；痰多者加胆星9g，鲜竹沥20g，桑白皮30g淸热化痰。中医中药治疗2、中脏腑（有意识障碍）此型多较重，一般梗死面积较大或部位不好，如脑干、小脑等，多伴有脑水肿，可配合脱水、降颅压治疗。（1）痰热内闭中成药：①醒脑颗粒剂（院内制剂）每次15g冲服，每日三次。②醒脑静注射液20－40ml加入0.9％的生理盐水或5％的葡萄糖注射液250－500ml中静脉滴注，每日一次。中医中药治疗（2）痰蒙淸窍症状：神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，痰声漉漉，面白唇暗，静卧不烦，二便自遗，周身湿冷，舌质质暗，苔白腻，脉沉滑缓。治