脑卒中的循证护理

脑卒中的循证护理15区康文循证护理（Evidence-basednursing）EBN定义及概述内涵及意义实施过程预测及展望EBN定义及概述EBNEBN定义是受循证医学的影响而产生的护理观念。即以有价值的、可信的科学研究结果为证据。提出问题，寻找实证，用实证对病人实施最佳的护理。Evidence-basednursingEBN概述背景发展现状证据来源1991年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学（Evidence-basedmedicine,EBM)这一术语。1992年加拿大Lsackett等对循证医学的概念进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人医疗做出决策。目前，循证医学已发展为循证卫生保健（Evidence-basedhealthcare），不仅在医疗领域，而且在护理、公共卫生领域也发展了依据实证来决策的新理念。循证医学的产生既发扬了西方自然科学实验与理性的传统，又体现了现代医学对患者个人价值观和期待的重视。EBN循证护理（Evidence-basednursing，EBN)是受循证医学的影响而产生的护理观念。用批判性思维寻求最佳护理行为，实施全面护理质量改进程序、以最低的成本提供最优质的服务等。世界卫生组织（WHO）倡导循证的传统医学（Evidence-basedtraditionalmedicine，EBTM），强调从基本的药物目录制订到临床研究与实践都应当按照循证医学的方法来进行，以便为占全球80％的传统医疗卫生服务实践提供科学的证据。EBN近几年来循证护理观念在护理领域逐渐兴起：加拿大渥太华的一项研究应用模式（OMRU），旨在针对压疮问题为临床护理决策提供实证。英国的McInnes等，系统提出了治疗腿部压疮的RCN循环护理指南.美国的Rasmussen应用循证护理实践模式成功探索了胸疼的最佳管理方法。复旦大学JoannaBriggs循证护理合作中心于2004-11-27在复旦大学护理学院挂牌。这是澳大利亚JoannaBriggs合作组织在全球的第20个合作中心，也是在我国成立的第一个护理中心。EBN内涵及意义EBNEBN（1）可利用的最适宜的护理研究依据。（2）护理人员的个人技能和临床经验。（3）病人的实际情况、价值观和愿望。循证护理三要素“实证为基础的护理”构建在护理人员的临床实践基础上，它强调以临床实践中的问题为出发点，将科研结果与临床专门知识和经验、病人需求相结合，促进直接经验和间接知识在实践中的综合应用，并在实施过程中能激发团队精神和协作气氛，同时它注重终未评价和质量保证，能有效地提高护理质量，节约卫生资源。EBN意义对患者的意义提供标准化的护理服务。1提供经济的护理服务。2增加病人对治疗的依从性。3EBN对护理的意义鼓励护土参与医疗干预。1发现护理问题及解决问题。2发展并使用标准语言。3EBN对医学的意义EBN对医疗而言，目前循证医学已成为医疗领域发展的主流，循证护理使护士以最新最科学的方法实施治疗方案，加强了医护间的协调和护理的科学性。对社会的意义EBN对社会而言，循证护理的理念将科学与技术结合起来，为成本-效益核算提供依据，要求医护人员在制定医护方案与实施时，考虑医疗成本。这有利于节约医疗资源，控制医疗费用的过快增长；具有不可忽视的卫生经济学价值。实施过程EBN循证护理的实证•★循证护理证据的分级•一级：临床证据来自设计严谨的随机（双盲）对照试验；•二级：临床证据来自样本较小但合理的随机对照试验；•三级：来自非随机但设计严谨的试验；•四级：证据来自多中心或非试验性研究；•五级：来自专家意见。•★证据的价值性•循证实践并非只建立在科研及综合报告的结论基础上，应该也包括病人的意见与喜好，以及临床专家的意见；由综合分析得知，建立在科学实证上的护理措施比建立在传统经验基础上的护理措施对病人更能产生较佳的护理结果。循证的实践程序第一阶段循证问题包括实践问题和理论问题。实践问题指由护理实践提出的对护理行为模式的疑问。第二阶段循证支持针对问题进行实证文献检索，得到与临床、经济、决策制定相关的证据。可作为实证的有：循证医疗中心和权威组织提供的文献系统评价、一般的系统评价、国家护理临床指南、仪器制造商的建议、护理专家的意见等。第三阶段循证观察设计合适的观察方法并在小范围内实施试图改变的实践模式。第四阶段应用实证在循证支持和循证观察所获得的信息基础上，对所要改变的护理干预或行为进行批判性的分析。脑卒中的循证护理•脑卒中患者病情危重,病程长,并发症多,护理不到位,给患者带来的经济损失和身心健康的危害是巨大的。•从患者入院即给予循证护理。使患者住院天数下降,患者费用降低、病死率及致残率明显下降。方法•1.确定脑卒中需要解决的问题及可能发生的并发症脑卒中一般病情较危重,呼吸道、消化道、心理健康及肢体功能出现危害,病程延长。为了更好地预防并发症的发生,确定最佳护理方案。我们采取循证护理,合理利用医疗护理资源。动态观察和掌握患者现存或潜在的危险因素。选择护理时机与方法,积极解决现存问题,预防并发症的发生。•2根据所提出的问题进行系统的文献查询,寻找国内外关于脑卒中并发症预防和护理方面的文献,以寻找来源于研究领域的实证。•3评价相关实证将所获得的实证和临床知识经验、患者需求相结合。制定并实施护理计划。以压疮的预防项目为例，实施“实证为基础的护理”包括以下五个步骤:1、寻找临床实践中的问题，将其特定化、结构化：例如老年病人中风长期卧床的压疮预防；EBN2、根据所提出的问题进行系统的文献查寻，以寻找来源于研究领域的实证：通过查寻相关文献数据库，例如Medline、CINAHL、Cochranelibray，系统寻找国内外关于压疮预防方面的文献，特别是长期卧床的老年病人的压疮预防方面的研究；EBN3、对科研实证的有效性和实用性进行审慎评审：对所有相关的压疮预防研究系列文章进行评审，如科研设计的严密性、结论的有效性、科研受到的限制等，推荐其中设计严密的科研所得到的结论；EBN4、将所获得的实证与临床专门知识和经验、病人需求相结合，作出护理计划：总结护理人员以往的压疮预防经验，获取该病房病人的流行病学特点方面的资料，寻找有关压疮病人体验的定性研究，结合科研结论，制定护理计划；EBN5、实施护理计划，并通过动态评审的方法监测效果：通过运作性研究（actionresearch），监测压疮预防项目实施情况。EBN预测及展望EBNEBN1234循证护理的概念有待于反思和公认。循证护理的观念应渗透到护理的各个领域。实证尚需完善以丰富循证护理的信息资源。护理研究应与护理实践紧密结合。循证护理在选择浅静脉留置针封管液中的应用•封管是静脉留置针技术有效应用的重要环节。封管液的选择是留置针封管的重要因素之一，选择得当，可防止并发症的发生，延长置管时间，省时省力。反之则可由于局部血栓形成而造成堵管,出血，静脉炎等不良现象。•封管液主要类型：1、肝素稀释液（100u/ml）2、生理盐水（0.9%）3、静脉输液原液一、循证问题1.肝素稀释液封管，对凝血机制正常者，是否影响其凝血功能，反之，如何？哪些疾病更为适用？2.生理盐水封管，在堵管发生率上与肝素稀释液相比有无统计学差别？3.输液原液封管，是否有效可行？二、循证支持肝素稀释液1.经查阅相关文献得知，在凝血功能正常时，使用肝素稀释液封管，是安全的，对于出血性疾病患者，可能引起出血。实施经上述循证后，对35名凝血功能正常者及35名异常者，输液毕，均用肝素稀释液(100u/ml3ml)封管，3-5d拔管，凝血功能正常者拔管后无凝血指标异常，另一组，出现1例凝血指标异常。*结果，对凝血功能正常者，使用肝素稀释液，才是安全的。实施对165名患者封管，分为两组，各用肝素液和生理盐水，结果生理盐水封管堵管率48%，肝素稀释液为18.9%。对90例心血管疾病患者平均分组，用肝素液和生理盐水封管，结果生理盐水封管堵管率26%，肝素稀释液为9%对86例COPD患者平均分组，用肝素液和生理盐水封管，结果生理盐水封管堵管率23%，肝素稀释液为4%*结果，用肝素稀释液封管比生理盐水封管，堵管率要低，对心血管疾病和COPD者更是。2.经查阅文献后发现，因肝素的抗凝作用，肝素稀释液封管较生理盐水封管不易堵管，对于心血管疾病和诊断明确的肺气肿患者，优选用肝素稀释液封管*。•生理盐水•1.经查阅文献得知，对血液病等凝血功能异常的患者，生理盐水封管比肝素稀释液导致出血的危险性要低。•如前面肝素液中。2.经查阅文献得知，生理盐水封管，可减少感染，降低静脉炎的发生，且大剂量生理盐水比常规用量更可减少静脉炎的发生从而延长留置针留置时间。实施于100例病人，平均分为两组，分别用3ml和20ml生理盐水封管，遵守无菌操作，结果发现，用20ml封管的病人发生静脉炎9名，用3ml封管的发生静脉炎有15名结果，选用大剂量生理盐水封管，更可减少静脉炎的发生。•静脉输液原液（供参考）1.经查阅文献得知，使用静脉输液原液进行封管，是有效可行的。•廖淑梅等〔18〕研究用当日输入液的最后一组等渗溶液作为封管液封管，并与肝素和生理盐水封管比较，虽总堵管率偏高，但也是一种可行的选择。•张静华等〔14〕研究表明，直接使用输液原液行静脉留置针封管，可减少肝素稀释液和生理盐水对封管过程中的繁琐操作及感染机会，降低护理工作量，减轻患者经济负担。•*复方丹参注射液（供参考）•经查阅文献得知，复方丹参液具有抗凝和防血栓形成的作用，不良反应少，用其封管切实可行。•蔡杏琼等〔12〕曾采用复方丹参注射液对留置针套管进行封管，同时用肝素钠进行对照，结果显示，肝素钠封管有效率为92.0%，复方丹参注射液为90.0%，且对血象及肝肾功能无明显影响，三、循证观察•将三种封管液应用于平时工作中，发现肝素液在通常封管中成功率高于其他封管液，在凝血机制正常时使用，更为安全。生理盐水封管则能避免肝素液的不良反应，对血管刺激性小，可降低静脉炎的发生。静脉输液原液封管也是可行的。•通过观察，认为应在患者具体的病症情况下选择封管液。在此情况下方能达到具体情况具体分析具体应用的护理要求，增加了护理的科学性，减少了大家工作的盲从性。四、应用实证•已将封管液的具体知识代入日常工作中，将不断监测动态变化，并通过效果评价和工作反馈不断加深对封管技术的理解以及体会。•参考文献：李玉华，李春燕，曹军荣等，静脉留置针肝素封管液对患者出凝血功能影响的探讨[J],护理学杂志,2000,15(2)77陈显春，封悦，宋爽等，静脉留置针临床应用中的问题与对策[J].实用护理杂志,2002,18(1)42阳爱云，邱赛男等，心血管患者静脉留置针封管液探讨[J],护士进修杂志,2000,15(8)571饶金霞，慢性阻塞性肺气肿疾病患者静脉留置针2种封管液的结果观察[J].现代护理,2003，,12(9)945陶丽敏，高永芬等静脉留置针两种封管液效果比较[J].护理学杂志,2000,15(5)284黄雪霞吕艳潘东洪王兴丽等，中华现代护理杂志2009年第15卷第36期曹亿妹,1陈妙娟,王九花,浅静脉穿刺留置套管针输液封管技术的探讨「]中华护理杂志,983J.19,3李玉华,2李春燕,曹军荣,等.静脉留置针肝素封管液对患者出凝血功能影响的探讨「]护理学杂志,J.20,52:7001()7.蔡杏琼,1」冯妙里.梁远兰,复方丹参注射液对留置等针套管封管的效果观察[7齐鲁护理杂志,017J.20,黄宇军.生理盐水用于外科浅静脉留置针封管的观察体会［J］.医学理论与实践,2006,19(12):1393.董红岩,崔小雷.输入液体直接用于静脉留置针封管的护理体会［J］.护理研究,2005,19(8):1575-1576.EBN