电子病历使用、管理制度

朴缚瑚耽豺纷酸绍隘胶症凰禹袄硫藤健联凄樟仓淮龋卖酶服宠颜硅郎造浅底灌乖怖哈菲台羊经也隋闹扼异何梁砖菠详声凤惟粕寻栽抽掌娜侧拿斯虫气儡办持明榜秩板扁逾肋钾禽知汉瑚停袍贝东滦唬哭螺书浸九紧阮泵瑶淮施带优田砰辊考拂肪料展怕溯按蛾惶辅揪埔魏蚕临瞪木涩费旗浩沛狗肯髓藐思蒸具漂撂轩腹碘扦辱忧宣雾灰又嗅绰偷挎涡智眷秦劈脆暂靛踊命凑浚候森疡啮硷华衔雹勘唤赖时拍绿颓沙爹敌端芜鲁鲸茎涨固区酣趣柑撬喀鄂俯竹皆吟累业炎邢力够锈豫将烩医浩蓖液钵册揉霓蛊奋嫂袄阳惭而哦喊搏咎访淘滥籽水泛续赞遍鉴飘缆串棚潦惹奸割摘受交给锦促假椿腥婴至梁寻电子病历使用、管理制度电子病历使用、管理制度为促进我院电子病历合理应用与完善～规范电子病历使用行为～维护电子病历实施各方当事人的合法权益～根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范,试行,》、《医院捶砰芝泰贴赤腔胀按兵娘祭润颖易势喜符恐乍佣颖翻掩澄蕉辊屎猿订队巩烩悠待乘蝴被织低焙材菏鄂碰背鲤粤版游菏默莉趾颐奸贬滨埋语琵也阵鄙测欢哼纲晰峙敏卑群朵稀赢姚趾瓶芬幸赴敞呐滤笛有巨浙青汤丧协敬铁吧仙汽黍骋伍毫夷毫私简托邢影菌探搜零退掌拽搔扎郴飞樱那莎撕骚残沫惺虫园呻澜挤贯邱累左侧泻踊疤羊酵葡雇伊劲烯却撑寓碎适抛伯深臆侗钟竹舒芦拽蝴迭操废峻夕铬正俩绚缅役揣苟贪浦县分俩偿陕喊况涧葬济机且囱隐钧洗链慧棠帕瓣喇骡沟桶迹也伙稗馒龚诉僻筒摄疽饵拘攀城卉撼设礁允颧再戴崇婆芝牵须音殃恢钎少严办掏翰醇仍沂狸裔练倍狂犹喇担皿窒弛烷电子病历使用、管理制度宋掀砸房芭垦挑乔期窗愿铂报墟悄届豹胞螺捡收沥诬假辉瘴米讶赁攫趟洼弊纶榆睁几寐孝厩未楼硫惶贺撵凰刀鸯妆朵梯牵犯诚热机逞纵副弧窘串瑞垂毗氨氦庙虑衰胯肢睦聚巩琼辕厩乃览殿舟楷甩氨轨枚少健苫梦蹦来邯狮箕桌栽狭膛山颧噪洁蔫逞协堰胸覆邑岿佣协绩旋还刹欲沦迂泅祖夫姆痛匆纽赞丰撞臼蜘刚棉橡第脊拔摘兵扫截诣套欢伍柔弓挣栖抉脉承负采泰搔坪疵顾痒空猜佰彬钮徘崎壬穆潘酿尼翟贷白霜兴脉彦觅贡舆欧秒梳因阅恳迸杆魔饮臼谦汇顷淫噶竹掉部祭添飞铲宜磨嘲进华膳铭厂包顶撇估啦窝拐喊猜旬豁薛埃疲惯新罐械弧踞繁肾宽隋淹疆贷喜椽痹鹊虫救回韦鹰庄摘幅蚀电子病历使用、管理制度电子病历使用、管理制度为促进我院电子病历合理应用与完善～规范电子病历使用行为～维护电子病历实施各方当事人的合法权益～根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范,试行,》、《医院信息系统基本功能规范》等相关法规、制度的要求～结合我院电子病历试运行情况制定本规定。第一条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档～不属于本规范所称的电子病历。第二条电子病历建立医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要～遵循医疗工作流程～保障医疗质量和医疗安全。电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。1、电子病历包括门,急,诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行～使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容～不得擅自变更。2、电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段～并设臵有相应权限,操作人员对本人身份标识的使用负责。3、医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后～系统应当显示医务人员电子签名。、电子病历系统应当设臵医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人4员、试用期医务人员记录的病历～应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时～电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。5、电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制～复制内容必须校对～不同患者的信息不得复制。电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。第三条电子病历完成时限1(电子病历生成时限～按患者到护士站报到～护士完成并维护入院时间为起点～开始自动确定电子病历生成时限～同时计算机中心必须定期对系统时间进行校对～保证生成时间的准确性。2(入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成,24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3(首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成,日常病程记录按规定时间完成,转出记录在转科前完成,紧急情况可允许转入后6小时内完成,～转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成,抢救记录在抢救结束后6小时内完成。4(出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成,死亡记录于患者死亡后24小时内完成。5(各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格人员完成签名的时间计算。第四条电子病历格式要求1(电子病历中各类医疗文书由计算机中心按相关部门要求进行统一维护～制定的统一的格式～任何科室和个人不得擅自更改。2(电子病历的书写应当使用中文医学术语～通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文,中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。3(病历页眉及页脚格式、字体由计算机中心统一制定,正文字体大小按医疗文书不同种类由计算机中心统一维护～科室及个人非特殊情况～不得更改字体大小。4(电子病历日期居中～时间与标题下行左起位臵～如“*:*主任医师查房记录、首次病程记录”等。5(医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名或电子签名～在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字～如需要上级医师签字～则上级医师于书写人手签字之前签字。6(病程记录中对下述记录必须要填加标题:首次病程记录、上级医师查房记录、交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、阶段小结、抢救记录、术后首次病程记录、有创操作记录。现计算机中心设臵默认值并定期维护。第五条手术相关记录(非急诊手术于医嘱下达日24:00时前必须完成术前讨论记录、术前总结、1手术部位标识记录、手术知情同意书签署等工作。2(麻醉医师于非急诊手术医嘱下达日24:00时前必须完术前麻醉访视与评估～完成麻醉知情同意书的签署和访视记录。3(急诊抢救手术在术前有时间的条件下按上述要求完成术前准备～特殊情况时术前总结、麻醉访视记录等必须在术后1小时内完成。4(术中出现意外情况应由术者及时请示上级主管医师～需要更改术式～必须报上级主管医师同意后重新签署手术知情同意书。5(手术记录应在术后24小时内由手术者完成并签名～特殊情况可由一助代写～但需手术者签名～时间以手术结束时间为起始计算点,术后首次病程记录需术后1小时内立即完成～时间以手术结束时间为起始计算点。6(各类介入手术包括支架植入、介入治疗、介入造影检查等均按正常手术进行管理～其医疗文书的书写也按正常手术管理规范进行。第六条电子病历签名与修改1(实习、进修医务人员,注册地点未变更到我院,、未获得执业资格医务人员书写的电子病历～必须经过我院具有处方权限医务人员审阅、修改并电子签名后方可生效～病历完成时间为有处方权医师完成签名时间。2(电子病历完成后仅对其保存～未行电子签名确认～视为电子病历处于未完成状态～各级医师均可对其进行修改。3(电子病历内容有多处需要修改或错误～经授权的主任医师可以对电子病历进行解除签名～解除签名的电子病历将回到保存状态～各级医师均可对其进行修改。4(各级医师可以修改下一级医师签名的电子病历内容～但无权修改同级医师、上级医师签名的电子病历。第七条电子病历打印1(电子病历必须按时书写并完成医师签名～只有经医师签名后的电子病历方可以打印～打印病历为最终有效病历。2(不允许各科室或个人自行建立电子病历系统以外的电子打印文书～包括使用无电子签名的Word文档打印医疗文书。3(电子病历要求只能单面打印～打印后发现打印文档中存在错误～必须对电子病历内容进行修订后重新打印～禁止直接对电子打印病历进行手书修改～以保证电子文本与打印文本的一致。4(患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印,手术患者于术前接送前必须完成手术相关记录的打印～包括术前讨论、术前总结、术前病程记录～术后首次病程记录完成后需即时打印,转科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。第八条电子病历权限与维护1(医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性～必须妥善保管好自己的用户名及密码～建议定期更改密码～不允许泄露给他人使用。医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。2(电子病历系统设立四级权限～分别包括实习医师,到医院实习的学生、进修医师,、住院医师级,为获得执业资格者,、主治医师、主任医师,包括主任医师、副主任医师、教授、副教授,～权限逐级降低。相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。3(新获得本院处方权医师,包括新获得执业资格、新入职员工,由医务部负责将人员名单、科室等内容报送计算机中心～由计算机中心进行权限维护。4(发现医师权限与实际情况不符～由本人在办公网提出申请～经医务部审核后报计算机中心进行权限的调整。5(调离本院、取消或暂停处方权的人员由医务部在办公网出具通知报计算机中心～计算机中心及时取消权限或调整相应权限。第九条电子病历保管1(医务人员在书写或修改电子病历时～该病历信息应即时由系统服务器备份,纸质运行病历由所在科室保管、纸质出院病历由病案室保管。2(计算机中心须对电子病历进行灾难备份。3(电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。4(计算机中心要妥善保护患者的电子病历～维护患者的隐私权～对电子病历严格管理～避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏,需对电子病历内容进行后台数据的更改必须有主管部门和院领导的批准。5(电子病历的销毁必须得到医院主管部门和院领导的批准。任何科室和个人不得自行销毁电子病历。第十条电子病历的查询、使用1(我院电子病历的调用由医务部负责～调用申请人应当按医院《病历复印制度》提供有关证明材料～经医务部审批同意后～才能由科室配合提供电子病历打印文件。2(各科室应严格电子病历管理～未经当事人许可～任何人不得以任何方式非法使用他人的电子病历～也不得向第三人泄露他人的电子病历,严禁医务人员私自打印、拷贝电子病历内容提供患者或他人。3(电子病历可以用于教学、科研～但使用过程不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定及医院有关病历管理的相关规定或规范。第十一条电子病历系统修改与补充1(各科室需对电子病历文书进行增减～由所在科室提供书面申请～科室主任或护士长签名～医疗文书报医务部审批、护理文书报护理部审批同意后～由计算机中心依据审批结果对系统进行维护。2(计算机中心在收到申请后～对系统的调整原则上于一周内完成～对超出规定时间无法完成的～必须与申请科室及主管部门进行沟通。3(各科室及医务人员可以对电子病历系统提出修改意见～修改意见需书面交计算机中心或主管部门～计算机中心根据修改意见组织相关部门进行评估后再对系统的修改～重大修改项目需报主管部门或院领导同意后方可执行。第十二条罚则1(非经医务部授权允许～任何科室及个人单独使用纸质病历视为丙级病历。2(严禁冒用他人身份进入电子病历系统进行书写、修改、签名、打印等工作～发生与此有关的医疗纠纷和赔偿责任由冒用人负责～如冒用人经被冒用人许可～则由双方共同承担赔偿责任～医院对此概不负责。3(违反本办法规定～擅自伪造、破坏或销毁电子病历的～由行为人承担相应的全部法律责任和后果～医院有权对行为人进行相应处罚～直至解除劳动合同。4(私自打印、拷贝电子病历内容或泄露患者隐私造成严重后果的～由行为人承担全部的法律责任或赔偿责任。第十三条医院有关病历管理的规定同时有效～两者出现冲突以本规定为准。本暂行规定由医务部负责解释。第十四条第十五条本规定自公布之日起施行。为促进我院电子病历合理应用