新影像技术对PCI治疗的指导

新影像技术对PCI治疗的指导解放军总医院心内科陈韵岱教授冠心病介入治疗需要考虑的问题术前术中术后该不该做？怎么做？效果如何？冠脉病变心肌缺血斑块形态学治疗策略即刻效果远期效果冠状动脉评价方法无创评价方法有创评价方法ECG/Holter/Treadmill冠脉CTAMRIECTSPECTMCEFFRCT冠脉造影IVUSVH-IVUSOCTFFR冠脉血流多普勒冠脉病变评价冠脉结构评价冠脉功能评价ECTSPECTMCEFFR血流多普勒冠脉CT冠脉造影MRIIVUSVH-IVUSOCT影像技术的选择原则无创有创简便复杂结构功能优先选择敏感性高、特异性强、费用低、可操作性好的评价方法每项检查技术各有其优缺点，应当合理选择CCTA、FFRctIVUS、VH-IVUS、OCT、FFR新影像技术对PCI治疗的指导术前术中术后CCTA每项检查技术各有其优缺点，应当合理选择CCTA、FFRctIVUS、VH-IVUS、OCT、FFR新影像技术对PCI治疗的指导术前术中术后CCTA冠脉CTA多层螺旋CT(MSCT)能够除外冠状动脉明显狭窄，提供冠心病患者预后信息通过单一的检查手段全面评价冠心病，包括发现冠脉狭窄，评估心功能、心肌灌注和心肌存活性，已成为MSCT心脏成像研究的主要目标。CCTA和其它影像学方法比较临床应用造影常规超声同位素MDCTMRI冠脉狭窄++++－－+++WIP心肌桥+++－－++++++斑块分析－－－+++WIP心肌缺血－－+++WIP++心肌活性－+++++++++心室功能+++++++++*+++心脏结构+++++－++++++注：WIP（Workinprogress），指技术正在研发中，但有较高的应用前景。*，MDCT评估心功能（如测量心室容积、心肌增厚率和射血分数等）必须使用回顾性心电门控扫描。心血管CT的金标准：单扇区时间分辨率心脏和冠状动脉的大体解剖冠状动脉狭窄周围组织和斑块形态学的信息冠状动脉钙化积分左室功能和心肌灌注再血管化术后评价冠脉CTA的应用血栓男，42，胸痛，高血压，吸烟史20HUFFRCT每项检查技术各有其优缺点，应当合理选择CCTA、FFRctIVUS、VH-IVUS、OCT、FFR新影像技术对PCI治疗的指导术前术中术后CCTA术中影像技术的预见性选择IVUS、VH－IVUS左主干病变、分叉病变、钙化病变、临界病变OCT急性心梗择期治疗患者、支架治疗术后、临界病变FFR弥漫性病变、多支病变血管内超声（IVUS）提供管腔和管壁的横截面图象，进行精确定量测定不受投照体位的影响判断斑块的稳定性，早期识别易损斑块明确管腔直径指导支架扩张检测内膜撕裂评价钙化对支架扩张的影响纤维组织纤维脂肪组织钙化组织坏死核心虚拟组织学成像血管内超声（VHIVUS）否依据IVUS测量结果置入支架评价是否需要后扩张以及部位后扩张结束手术STENTCSATargetCSA是是理想结果可以接受的结果确保安全的情况下高压扩张否VESSELA=StentCSA3.6mm2D1=MaxvesselDiameter(3.3mm)D2=MinvesselDiameter(3.1mm)OptimalBalloon=3.0mmTargetCSA6.0mm2ProximalStentAD1D2STENTMidStentCaseCor080906BaselineFinalResultFinalPreFinalPreFinalPreDistIVUSMidIVUSProxIVUSProxMidDistCSA=8.6mm2Sprinter4.0x1526atmTaxus4.0x3220atmTaxus3.0x3218atmCSA=9.4mm2Sprinter4.0x1520atmTaxus2.75x3214atmSprinter3.0x1225atmCSA=3.8mm2Mediatomedia2.6x2.8mmMediatomedia3.1x3.2mmMediatomedia3.9x4.0mmVesselsizingBaselineAfter3.5mmstentimplantationAVIOHypothesis:youcansafelypost-dilatewith4mmNCballoonCasePost-dilationBalloon4.0mm@26AtmFinalResult9-moFollow-UpAfterstentimplantation光学相干断层成像（OCT）目前分辨率最高的血管腔内成像技术(分辨率大约为10μm)观察到斑块表面的微细结构识别易损斑块对血栓进行清晰成像局限性组织穿透能力差成像时需要扩张球囊来阻断血流，使检查受限光学相干断层成像（OCT）优势清晰的显示管腔及斑块表面特征CASE男性，45岁，因急性下壁心肌梗死18天入院，在院外行保守治疗反复抽吸后仍有大量血栓，OCT检查结果:RCA远段RCA中段锐缘支开口强化抗栓治疗10天后RCA中段未置入支架，随访1年效果良好CASE67岁男性，既往PCI术史，因心绞痛再发入院造影示D1近段狭窄90％，球囊扩张后残余狭窄40％，不准备置入支架OCT检查提示斑块破裂，斑块纤维帽漂浮在血管管腔内，易于形成血栓策略：置入支架介入治疗前斑块评价预测治疗效果脂质斑块：斑块破裂、组织脱垂、微血栓纤维斑块：局部夹层钙化斑块：贴壁不良、支架膨胀不全FFR的定义FFR=FFR==QmaxSQmaxNPdPa存在狭窄病变时血管所能获得的最大血流量正常状态下时血管所能获得的最大血流量？Flow≠PressureFFR-评价冠脉狭窄的功能性（生理学）指标冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金指标”，但它们只能对狭窄程度进行影像学的评价，而狭窄对远端血流产生了多大的影响（功能评价）却不得而知。1993年NicoPijls提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标-血流储备分数（FractionalFlowReserve,FFR)。经过长期的基础与临床研究，FFR已经成为评价冠脉狭窄的功能性改变的生理学公认指标。FFR的临界值IVUSVS.FFRVesseldiameter:2.9mmAbizaid,etal.AJC1998Vesseldiameter:4.2±2.0mmJasti,etal.Circulation2004Vesseldiameter:2.1±0.4mmPearson’scorrelationcoefficientsMLAvs.FFRr=-0.04Max%Obstvs.FFRr=-0.06LumenVolumevs.FFRr=0.01MLDvs.FFRr=0.27%DSvs.FFRr=0.01Allpvalues:notsignificantCosta,etal.AHJ2007FFRVS.IVUS-GUIDEPCIIncidenceofPerformedPCI(n=177)FFRguided(0.8)IVUSguided(4mm2)NamCW,JACCinterv2010;3:812Male,57years,verydiffusemultivesseldiseaseAPclass3,positexercisetestReferedfor“PCIofproxLAD”CASEPWinLADPressurepull-backrecordingLADDiagbranchObtuseMarginalbranchPostero-LateralbranchFFR:连续回撤压力曲线Stent18mm,2.75mm,14atmposterolateralbranchafterstentingPCI术前CASEPCI术前restingadenosinepullbackdistalstenosisFFR=0.34PCI术后restingadenosineFFR=0.74PCI术后FFR=0.87每项检查技术各有其优缺点，应当合理选择CCTA、FFRctIVUS、VH-IVUS、OCT、FFR新影像技术对PCI治疗的指导术前术中术后CCTACCTA对支架术后的评估支架置入位置形态规则/不规则—变形/断裂支架内密度--充盈缺损-狭窄/闭塞支架段管壁情况-内膜增生/血栓/假性动脉瘤支架近端/远端固有冠脉情况Stents3mmarewellvisualizedstentsLMCASTENTFOLLOWUPINSTENTRESTENOSISSVGLAD女性，82岁，支架放置术后复查CCTA对搭桥术后的评估CCTA心脏检查最好的适应证之一。CCTA能够对93％以上的桥血管通畅性做出准确评估，包括远端吻合口是否通畅，以及固有冠状动脉的逆行充盈（RUN-OFF）适应证:CABG后的常规复查;新发的心绞痛;胸主动脉新发病变或冠状动脉造影失败CCTA要取代CABG患者对冠脉造影的需要，必须提供四个方面准确信息桥血管狭窄的存在桥血管的开放血管末梢和邻近血管吻合口的状态原位血管包括桥血管下游血管以及未搭桥血管显著病变的存在CABG复查ClosedSVGLIMAclosed女性76岁，支架术后再狭窄行搭桥手术女性76岁,支架术后再狭窄行搭桥手术小结：方法的选择临床上如果患者有心肌缺血的主观症状，这时应进行客观的无创和有创检查，对冠脉进行形态学及功能性评价。患者怀疑冠脉病变，先行ECG、CTA、MRA、ECT无创检查，如阳性则进行CAG有创检查。如果狭窄为稳定性斑块所致，运动试验阴性或ECT无心肌缺血证据，此病变不宜做PCI。若为不稳定斑块或斑块已发生破裂，该病变又为缺血的靶血管，即罪犯血管，则PCI可明显改善患者的临床症状，对其近、远期预后可能也有较好的作用。小结：方法的选择造影显示为不稳定斑块，运动试验无缺血证据的临界性病变：结合IVUS和/或OCT检查结果综合判断。多支病变，可行ECT、SPECT、FFR检查明确罪犯血管，并进行选择性介入干预。若3个主支冠脉血管临界病变CSA≤4MM2，左主干最小管腔内径≤3MM或最小CSA≤6MM2，均应行PCI；FFR≤0.8是临界病变应行介入治疗的标准。