围术期医疗安全专题会议

围术期医疗安全专题会议医疗安全管理•患者身份识别制度•查对制度•医嘱制度•执行口头医嘱的管理规定•病房医嘱计算机录入管理制度•医疗安全管理委员会工作职责•医疗技术安全保障方案•医疗风险防范和控制管理制度•医疗风险防范及应急处理预案•医疗技术风险预警机制及处理程序医疗安全管理•手术安全核查制度•手术风险评估制度•手术部位标识制度•非计划再次手术监控管理制度•患者病情评估制度•临床“危急值”管理和报告制度•鼓励患者参与医疗安全管理的规定•不良事件无责报告制度•手术不良事件报告制度•重大医疗过失行为与医疗报告制度•医疗责任奖惩规定术前讨论制度•一、术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。手术前讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。•二、凡在我院开展例数少于5例的四类手术、特大手术、新开展的手术（包括新开展的创伤性操作）、毁损性手术、探查性手术、疑难危重患者的手术以及专科有特别要求的必须进行手术前讨论。急诊手术时间不允许进行术前讨论，中型手术由主治医师以上确定手术方案，大型手术由主任医师（含副主任医师，下同）或科主任确定手术方案。•三、中型手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。大型较复杂疑难和新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托主任医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有院领导或者医务科人员参加讨论。术前讨论制度•四、术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加。•五、必要时可与病理科联合举行，进行“临床病理讨论会”。•六、术前讨论应在术前一周内组织进行。经治医师应在讨论前做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关资料，做好讨论记录和登记。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。重大疑难手术审批制度•为加强重大疑难手术管理，减少医疗风险，提升手术工作品质，特修订重大疑手术审批制度。•一、重大疑难手术审批范围•预知预后不良或危险性很大的手术、可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术、可能导致毁容或致残的手术等均需要审批。•1、重大疑难手术审批程序•（1）择期重大疑难手术审批程序•①主管医师根据病人病情确定手术方案，提请科室讨论；•②经科室讨论后同意实施该项手术方案，科室主任签字同意；•③主刀或一助医生向病人和/或家属详细交代治疗方案、替代方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况，征求病人和/或家属同意并签署手术知情同意书；•④主管医师填写重大疑难手术知情同意书及相关资料报医院业务副院长或者院长审批；•⑤经业务副院长或者院长审批同意后，主管医师安排手术。•（2）急诊重大疑难手术审批程序•①主刀医师对病人病情进行评估，符合重大疑难手术范围的向科主任请示。•②经科主任签字同意后，主刀医师向病人和/或家属充分告知手术治疗的必要性、手术风险及愈后情况等征求家属同意，并签署手术知情同意书；•③科主任同意后，在“重大疑难手术报告”上签字；•④重大疑难手术报告送业务副院长或者院长审批，非工作时间报总值班审批。重大疑难手术审批制度•二、注意事项•1、主刀医师必须具备相应的资格和技术水平；•2、如未请示而私自手术并出现问题时，由主刀医师承担相应责任；•3、主刀医师在手术过程中有困难时及时请示科主任并请相应专科会诊；•4、周末、节假日和夜间急诊由主刀医生汇总各专科会诊意见，充分告知家属，家属同意手术签字后汇报科主任，科主任签署或代签手术知情同意书后，汇报总值班审批同意后进行手术。围手术期管理制度•为切实保障病人安全，提高医疗质量，加强手术管理，根据《执业医师法》、《处方管理办法》等法律法规及卫生部、浙江省卫生厅有关医疗规章制度，结合我院实际，特制订本管理制度。围手术期管理制度•一、术前管理•1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。•2、手术前主术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。•3、主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。•4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。•5、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。•6、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。围手术期管理制度•二、手术当日管理•1、医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。•2、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核查、手术风险评估的要求执行。•3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。•4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。•5、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。•6、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在相应记录单的背面。•7、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。•8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。围手术期管理制度•三、术后管理•1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。•2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。•3、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。围手术期管理制度•四、围手术期医嘱管理•1、手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。•2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。围手术期工作流程围手术期工作流程围手术期护理处置流程病区手术流程•术前•1、对住院的择期手术病人（含微创），主管医师详细询问病史、认真全面查体，完成相关的检查及术前必做的检查项目。•2、主任（副主任）医师、主刀医师术前必须进行查房，亲自检查患者（如外请专家，一助必须亲查病人）。根据病人的病情资料及相关检查结果对各重要脏器功能状况、手术风险、医疗费用等进行综合评估。严格掌握手术适应症，把握手术时机，排除手术禁忌症，制定适宜于患者的手术方案：确定手术方式和范围、麻醉方式、手术人员，提出术中、术后可能出现的意外，制定相应的防范措施，必要时请相关专科会诊（如有安装起搏器等特殊人群术前应先请心内科医师进行程控）。根据手术类别，确定手术人员，主刀医师未当过某种手术助手，不得担任主刀医师；首次担任某种主刀医师，必须有上级医师在场。对病情复杂或手术难度、风险较大的手术，新开展手术组织术前讨论，仔细确定手术方案，估计术中可能出现的问题，做好充分的应急准备。并按手术类别进行相应的手术审批。病区手术流程•术前•3、手术前由手术医师（主刀或一助）同患者或其授权委托人进行充分的沟通，详细告知手术方案及术中可能存在的风险，按规定签署手术知情同意书。•4、接到手术医嘱，责任护士做好术前准备，包括备皮、皮试、通知术前禁食、禁水的时间等相关注意事项，做好术前解释、健康宣教和心理护理。•5、麻醉医师于术前一天进行麻醉会诊，亲自诊视患者，阅读病历和各项辅助检查结果，全面了解病情，并进行必要检查，必须掌握患者的心肺功能情况及对麻醉的耐受性，确定麻醉方式，开具术前医嘱。手术当天早会由会诊者向全科报告会诊情况，决定麻醉方式，遇有疑难危重病人，应重点进行麻醉前讨论，制定合适的麻醉实施方案，对麻醉中可能出现的问题提出积极的防范对策。•由施麻醉者与患方进行麻醉前谈话，交待麻醉的必要性、可靠性、可能出现的不良反应或意外。并按规定与被委托人签署麻醉知情同意书。•6、择期手术于术前一天10时前通知病区手术室，由手术室护士长统一安排手术。急诊手术电话告知手术室并即时填写手术通知单。病区手术流程•术中•1、手术室护士根据病人手术时间提前1小时通知病房送病人。病房护士接到手术室通知，核对术前准备（备皮、皮试、胃肠减压）等情况，执行术前医嘱，去除病人活动性假牙、活动性假发、隐形眼镜、首饰及贵重物品等，更换手术衣裤、排空膀胱，询问月经情况；护--带术中用药、用物、病历、X线片、CT片、MRI片等，并填写“手术病人术前评估、核对单”，用平车或轮椅护送病人到手术室，与手术室护士交接。手术室护士核对病人，检查术前准备情况，填写“手术病人术前评估、核对单”并签名。•2、危重急诊手术，手术医师必须陪同病人到达手术室。对于一般急诊手术，手术医师应在病人进入手术室后及时到达。需要接台手术的，按相关规定做好衔接工作。病区手术流程•术中•3、手术室护士接病人后给病人戴帽，携带病历、所带用物入指定手术间，安置病人于手术台并用约束带妥善固定，注意保暖，再次核对、检查，认真填写手术护理记录单各项内容。•4、麻醉前麻醉医师认真检查麻醉药品、器具准备情况和仪器能否正常运行。实施麻醉前，按照麻醉要求进行认真核对，并按手术安全核查表与手术医师、护士共同确认：患者身份、手术部位、手术方式、有无知情同意、手术部位标识、麻醉安全检查完成、血氧监测建立、患者过敏史、有无气道障碍或呼吸功能障碍及设备/提供支持、静脉通道建立是否完成、皮肤完整性检查、计划自体或异体输血、有无假体、植入物及金属，由手术医师签名。实施麻醉时，严格执行麻醉操作规程及无菌操作制度，根据病情与麻醉方法实施必要的监测，随时注意监测仪是否正常运行，采取各种措施维护患者生理功能平稳。病区手术流程•术中•5、术中麻醉医师按规范认真及时地填写麻醉记录单，若病情不稳定，应反复监测并记录。术中详细记录麻醉期间的用药及麻醉期用药理由、输血输液量、体液丢失量、主要手术步骤及有关并发症等。麻醉期间坚守岗位，严密观察病情，及时发现病情变化，准确诊断，妥善处理。如病情发生突变，在迅速处理的同时，告知手术医师，共同研究，积极处理，并立即向上级医师报告。必要时或更改麻醉方式应与患者家属沟通，并有书面记录，请患方签名。•皮肤切开之前，按手术安全核查表，手术医师、麻醉医师及护士共同确认：患者身份、