围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗

围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗陈晨CompanyLogo静脉血栓栓塞症（VTE）静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。CompanyLogo深静脉血栓形成（DVT）深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。CompanyLogo肺动脉血栓栓塞症（PTE）肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中PTE为PE的最常见类型，通常所说的PE即指PTE。围术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。CompanyLogo诱发因素围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科手术最为常见。围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症大面积烧伤CompanyLogo早诊断、预防和治疗的意义降低发生PE的风险降低患者死亡率减少医疗费用CompanyLogo诊断方法明确诊断化验检查物理检查根据临床表现CompanyLogoDVT的临床表现下肢DVT下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗腓静脉型DVT多无临床症状，约40%～50%有症状者血栓向近端延展近端DVT患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞CompanyLogoPE的临床表现PE的临床表现突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的PE引起，胸痛一般是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥是因脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射等因素引起。突发、无诱因的低氧血症，大面积肺栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、高碳酸血症和循环衰竭PE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态清醒病人全身麻醉状态下CompanyLogoProgressDiagram下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎外伤后呼吸困难，胸痛、咯血原因不明的呼吸困难，或原有的呼吸困难加重原因不明的肺动脉高压，右室肥大X线片楔形影放射性核素检查显示肺灌注缺损原因不明的血压降低；不能解释的休克晕厥发作低热、血沉（ESR）增快、黄疸、紫绀心衰时洋地黄治疗效果不佳CompanyLogo常用检测方法B型超声检查D-二聚体检测静脉造影其它检查对下肢静脉血栓形成的诊断率达90%，而对较深部位的静脉血栓诊断欠佳；采用加压超声探查法可使诊断精确率提高至97%。检测虽特异性较差，阳性不能确诊深静脉血栓，但D-Dimer小于0.5mg/L基本可排除DVT。对于体内较深部位的静脉血栓，静脉造影诊断较为准确,为DVT诊断最可靠的方法，但属于有创检查，费用高。包括放射性核素静脉造影（放射性标记白蛋白、放射性标记纤维蛋白原）、血管内镜、血管内超声等。CompanyLogoWells评分表对下肢DVT形成可能性的评价，初步评估可采用Wells评分表临床表现及病史评分既往深静脉血栓形成1下肢瘫痪或近期下肢石膏制动1卧床超过3天，或12周内接受过大手术1沿深静脉走行有局部压痛1下肢肿胀1两侧胫骨结节下10cm处周径之差大于3cm1患侧小腿指陷性水肿1进展期癌症1可作出非深静脉血栓形成的其他诊断-2根据wells评分，DVT的可能性：wells评分＜2分为不可能；wells评分≥2分为可能。因此，术前麻醉科医生如怀疑病人有DVT的形成，诊断流程为：（1）根据病史及危险因素分析评估，进行DVT形成危险分级和wells评分；（2）wells评分＜2分的病人，检测D-Dimer，如正常，可排除DVT；如异常，进行加压超声探查及各项相关检查；（3）wells评分≥2分的病人，直接进行加压超声探查及各项相关检查；根据上述评分及检查结果，与病人及家属交待病情，制定相应的手术麻醉方式。CompanyLogoVTE的危险因素及分类危险因素原发性静脉损伤继发性静脉血流停滞血液高凝状态VTE原发性危险因素由遗传变异引起，如：蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等。临床上常以反复发作的VTE为主要表现。继发危险因素包括后天获得的多种病理生理异常，如：手术局部操作、药物及止血带等因素，使血管壁损伤；围术期活动减少、卧床、制动及体位固定使血流缓慢；创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活等因素导致凝血系统激活，使血液处于相对高凝状态等。CompanyLogo围术期VTE的防治围术期VTE的防治需要术者与麻醉医师共同协商，制定术前、术中、术后规范化的防治措施并认真实施，才能有效降低其发生率。CompanyLogo术前-危险因素评估术前应评估导致血栓形成的各种诱发因素，针对可改善的危险因素给予相应处理，并选择适合患者情况的手术及麻醉方式。急诊手术也应采取合适的预防措施，最大程度地降低VTE发生。低度危险*术前卧床＞3天，或大手术后12周内；瘫痪或近期下肢石膏固定；久坐不动；肥胖；妊娠/分娩；静脉曲张等。中度危险*年龄40～60岁；膝关节手术（2周内）；中心静脉置管；恶性肿瘤或化疗；充血性心衰；呼吸衰竭；激素替代治疗或口服避孕药；脊髓瘫痪；妊娠/产后；DVT后；血栓形成倾向、高血压糖尿病病史多年等。年龄＞60岁；骨盆、髋、大腿骨折；胫、腓骨骨折及下肢严重软组织损伤；髋、膝关节置换术（预计2周内进行）；重大腹部外科手术后（1个月内）；严重创伤；大面积烧伤；脊髓损伤；高血压III级；糖尿病酮症；严重凝血功能障碍等。高度危险*极高度危险具有2项或2项以上高度危险因素；1项高度危险因素附加低、中度危险因素2项。术前患者VTE的风险性评估*指仅含有所列危险因素中的一项CompanyLogo术前-相应措施在保证病人围术期基本生命体征稳定的情况下，根据术前危险因素评估，给予相应的处理术前VTE不同风险患者的处理术前推荐意见：术前根据病史、凝血指标及下肢多普勒超声等检查进行详细VTE风险评估，对于VTE中度以上风险的患者，与患者及家属进行充分沟通，术中应加强管理，并给予高度重视（1A）。低度危险检查：D-dimer，D-dimer如为阳性，进行下肢静脉B超；如B超提示有DVT,明确其位置。处置：低度危险无血栓者，采用基础预防措施：健康教育包括下肢肌肉按摩、足踝活动、抬高患肢；辅助措施包括弹力袜、足底泵等中、高度危险检查：尽快进行下肢静脉B超检查，如无血栓，一周后或术前一日复查；如B超提示有DVT,明确其位置、状态处置：（1）中、高度危险无血栓者，在采取基础预防措施的同时，进行药物预防，维持至术前12小时。措施：低分子肝素，12500或25000IU，QD；（2）中、高度危险有血栓者，尽量采用抗凝溶栓。如有抗凝禁忌或严重的髂股静脉血栓不能抗凝者，进行相关科室会诊，确定是否需要放置静脉滤网，或转血管外科手术治疗。极高度危险检查：尽快进行下肢静脉B超，如无血栓，一周后或术前一日复查；如B超提示有DVT,明确其位置，评估其状态。处置：术前必须进行抗凝治疗，维持至术前12小时，低分子肝素，12500IU，BID，根据病人凝血及血栓变化情况决定抗凝持续时间。如抗凝后有出血倾向，应记录出血的时间、部位、程度；查凝血指标和D-dimer，根据病情变化请相关科室会诊，做出相应处理，与术者一起向患者或家属交代风险。CompanyLogo术中-危险因素评估术中是否会发生血栓形成，与患者术前的状况、手术体位、手术时间长短、术中是否输血、术中使用止血药物等密切相关。术中患者VTE的风险性评估低度危险年龄＜40岁，术前生命体征平稳，术中血压、血糖控制稳定，术中仰卧位且未改变体位，手术时间＜30min，未输血、未使用止血药物，无其它危险因素。中、高度危险年龄40～60岁，术前有血栓病史，且术中血压、血糖控制不稳定及电解质紊乱，术中持续低血压或低氧血症，术中采用特殊体位（如俯卧位、头高脚低位、肾脏体位等），手术时间＞3h，术中不适当使用止血药物及利尿药物，术中大量输血，术中使用止血带及骨水泥，大量肌松药的使用等。极高度危险在上述2种以上中高度危险因素基础上，年龄＞60岁，骨科大手术（全髋关节置换、全膝关节置换、髋部骨折手术），重度创伤，脊髓损伤等大手术。CompanyLogo术中-相应措施根据术中危险因素评估，给予相应的预防措施。术中VTE不同风险患者的处理术中推荐意见：术前下肢多普勒超声检查可作为围术期VTE评估的常规检查方法；应重视中度以上风险的VTE患者，维持术中血流动力学稳定，尤其警惕极高度危险的VET。（1A）。低度危险低度危险无血栓者：术前采用基础预防措施，术中保持血流动力学稳定，手术尽量避免损伤静脉内膜。中、高度危险（1）中、高度危险无血栓者：在采取基础预防措施的同时，控制血压血糖稳定，轻度稀释血液（Hct维持在0.35左右），适度补液，规范使用止血带，避免不适当使用止血药及利尿药。（2）中、高度危险有血栓者：在上述预防措施基础上，维持血流动力学稳定，严格控制止血带压力及使用时间，及时给予防止血小板积聚的药物，合理控制容量。如术中发生VTE，及时给予溶栓治疗：如尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活物（rtPA）。（3）术中全麻病人及特殊体位病人：应高度关注麻醉恢复期及体位变动。极高度危险在上述中、高度危险因素病人处置的基础上，应更加注意维持血流动力学稳定，止血带使用时间及骨水泥适应症，容量的合理控制及凝血功能的变化。CompanyLogo术后-危险因素评估既往有血栓形成病史，术后卧床过久，活动受限某些特殊部位手术：如骨科大手术（全髋关节置换、全膝关节置换、髋部骨折手术），重度创伤，脊髓损伤等术中使用骨水泥不当，或长时间使用止血带术后体内液体不足，利尿脱水治疗不当术后止血药物或脂肪乳剂使用不当术后DIC救治不当等术后发生血栓栓塞症较术前、术中更常见。其诱发危险因素包括CompanyLogo术后预防措施术后预防措施基本预防措施物理预防措施药物预防措施CompanyLogo基本预防措施术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍1常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身，早期功能锻炼，下床活动，做深呼吸及咳嗽动作2术后适度补液，多饮水，避免脱水3建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等4CompanyLogo物理预防措施利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌证，包括：①充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；②下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞等；③间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；④下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。CompanyLogo药物预防措施药物预防措施低分子肝素皮下注射，使用方便，可根据体重调整剂量。严重出血并发症较少，较安全。一般无须常规监测血凝功能变化。维生素K拮抗剂目前临床最常使用的维生素K拮抗剂（如华法令），因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。其主要缺点：①治疗剂量个体差异大，需常规监测国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR），调整剂量控制INR在1.5～2.0之间，若INR＞2.5会增加出血危险。②易受药物及食物影响。TextXa因子抑制剂可用于肝素诱发的血小板减少症，其治疗剂量较稳定，无须常规血液监测。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。间接Xa因子抑制剂如磺达肝癸钠（皮下注射），较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。直接Xa因子抑制剂如利伐