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1济宁医学院教案2014～2015学年第2学期所在单位济宁市第一人民医院教研室外科学教研室课程名称外科学授课对象2012级临床医学本科授课教师职称主治医师教材名称《外科学》第8版2014年12月1日2教案骨与关节化脓性关节炎一、教学内容：骨与关节化脓性感染二、教学目的1.急性血源性化脓性骨髓炎的病因和病理、临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗原则。2.慢性化脓性骨髓炎的病理、诊断及治疗原则。3.化脓性关节炎的病理、诊断及治疗原则。三、教学重点、1.掌握骨或关节急性化脓性感染的发病机理、早期诊断及治疗原则2.熟悉化脓性关节炎的病理、临床表现和鉴别诊断。3.了解慢性血源性骨髓炎的病理、诊断、手术适应症和禁忌症。四、教学难点慢性血源性骨髓炎的病化脓性关节炎的临床表现和治疗原则。五、教学方法1、引出概念课题。2、运用典型病例介绍进行教学。3、突出重点，分散难点，抓住关键。4、语言表达和多媒体教学的统一。教具准备自制课堂教学课件和代表性临床图片、照片资料多媒体教学设施教学参考资料外科学(8年制教材)非化脓性关节炎3第一节化脓性骨髓炎病因化脓性细菌感染，涉及骨膜，骨密质，骨松质与骨髓组织，沿用“骨髓炎”。感染途径1、化脓病灶的细菌经血播散至骨——血源性；2、开放骨折发生感染——创伤性；3、邻近组织感染直接蔓延至骨骼——蔓延性。一、急性血源性骨髓炎病因致病菌：溶血性金黄色葡萄球菌——最常见，乙型链球菌——第二位，嗜血属流感菌，大肠杆菌，产气荚膜杆菌，肺炎球菌，白色葡萄球菌。外伤史生活条件，卫生状况，机体抵抗力病理骨质破坏——死骨形成——新生骨——骨包壳1、菌拴滞留干骺端，炎症形成，组织破坏，脓肿形成，骨内高压。2、骨内高压，脓液蔓延—骨膜下脓肿——深部脓肿——破皮成窦道——骨髓腔骨缺血，死骨形成——关节腔——化脓性关节炎3、骨缺血坏死，肉芽组织形成，骨膜受刺激产生新骨，形成包壳。4、骨性死腔——死骨，脓液，肉芽。长期存留，经久不愈，窦道流脓——慢性骨髓炎临床表现1、儿童胫骨上段和股骨下段，外伤史，感染灶。2、毒血症症状寒战，高热，烦躁，休克3、患肢疼痛，拒绝活动，局部红肿压痛，关节积液。骨破坏严重可有病理骨折。4、自然病程3~4周，脓肿破溃，症状缓解。形成窦道，转入慢性。致病菌毒性低，表现不典型。实验室检查和特殊检查1、WBC升高﹥10×109/L，N﹥90%2、血培养寒战高热期多次药敏试验3、局部分层穿刺边抽边进抽液涂片培养药敏44、X线平片早期无异常2~4周后可见骨质稀疏及层状骨膜反应，尔后渐出现骨质破坏最后死骨形成5、CT——发现脓腔ECT——核素浓聚MRI——血循环丰富和骨坏死诊断5天内尽早综合作出疾病诊断1、寒战、高热等毒血症表现；2、长骨干骺端剧痛；3、局部明显压痛；4、WBC计数和中性粒细胞升高；5、局部分层穿刺阳性。病因诊断血培养和分层穿刺液培养鉴别诊断1、蜂窝织炎和深部脓肿①全身症状较轻；②不常见于干骺端；③局部红肿热明显；④穿刺或引流见病变于软组织。2、风湿病与化脓性关节炎疼痛部位局限于关节，浅表关节迅速出现肿胀积液。3、骨肉瘤和尤文肉瘤起病较缓慢；可有中低热；表面有血管曲张；可摸到肿块；X线多有特征性表现；活检可确诊。治疗目的——中断骨髓炎由急性期趋向于慢性阶段，早期诊断与治疗是关键。1、抗生素疑有骨髓炎的病例应立即使用早期5天内足量症状消失后+3周联合用药抗G++广谱随时调整抗生素治疗转归X线片改变出现前全身、局部症状均消失。未形成骨脓肿。出现X线改变后全身、局部症状均消失。骨脓肿可被吸收。全身症状消退，局部症状加剧。抗生素不能消灭骨脓肿，需引流术。全身、局部症状均不消退。说明①细菌耐药②骨脓肿形成③产生迁徙性脓肿，须引流术。2、手术目的——①引流脓液，减轻症状；②阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。时机——抗生素治疗后36小时，仍不能控制局部症状时。钻孔减压如无脓液，到此为止；如有脓液，则——开窗引流伤口处理1、闭式灌洗引流放置引流管和冲洗管，缝合切口；抗生素液24小时滴注；引流3周或体温下降，引流液三次培养阴性拔管。2、单纯闭式引流单根引流管。3、伤口开放，碘仿纱条充填，5~10天延迟缝合。53、全身辅助治疗降温，补充水分、电解质、热量，少量新鲜血。4、局部辅助治疗患肢皮肤牵引或石膏固定。理疗。二、慢性血源性骨髓炎原因1、急性血源性骨髓炎未能彻底控制，反复发作演变而成。2、低毒性细菌感染，发病即表现为慢性骨髓炎。病理脓液——坏死的组织、细胞、细菌、渗出液肉芽组织——血运尚可的组织增生死骨——骨缺血坏死，周围无血运不被吸收且更致密包壳——炎症刺激骨膜成骨窦道——脓肿破溃，经久不愈细菌金黄色葡萄球菌为主，多为混合感染链球菌绿脓杆菌变形杆菌大肠杆菌嗜血属流感杆菌临床表现稳定期肢体增粗变形，皮肤瘢痕，色素沉着，肌肉纤维化挛缩至关节畸形，骨骺破坏可影响儿童发育，轻微外伤可致病理骨折。慢性感染期皮肤溃疡经久不愈，或有窦道口流脓。急性感染发作期发热，疼痛；皮肤红、肿、热、压痛；窦道口开放，排出脓液和死骨。X线片骨质破坏，骨质稀疏骨膜反应及新骨形成骨质硬化死骨——浓白致密，无骨小梁结构，完全孤立的骨片CT可显示脓腔与死骨诊断病史临床表现X线平片6治疗手术治疗原则——清除死骨和炎性肉芽组织，消灭死腔——病灶清除术手术指征死骨死腔及窦道手术禁忌①急性发作期以抗生素治疗为主，或辅以引流术。②大块死骨取出会造成长段骨缺损者。手术方法病灶清除消灭死腔⑴碟形术⑵肌瓣填塞⑶闭式灌洗⑷抗生素载体伤口的闭合⑴一期缝合⑵二期愈合第二节化脓性关节炎病因金黄色葡萄球菌最常见，白色葡萄球菌，淋病双球菌，肺炎球菌，肠道杆菌等。途径①血源传播，②邻近病灶蔓延，③开放损伤感染，④医疗介入感染。病理⒈浆液渗出期⒉浆液纤维素渗出期⒊脓性渗出期临床表现急性感染症状寒战、高热关节疼痛，功能障碍，浅表关节红、肿、热，膝关节浮髌试验阳性。WBC↑，N↑，ESR↑，关节液镜检大量脓细胞，培养可检出病原菌。X线片早期软组织肿胀，软骨破坏可见关节间隙变窄，骨质破坏可见虫蚀状改变，后期骨性融合。诊断病史，症状，体征，化验鉴别诊断关节结核风湿性关节炎类风湿性关节炎创伤性关节炎痛风治疗抗生素应用——早期足量联合用药关节腔内注射抗生素关节腔穿刺置管灌洗表浅大关节膝关节切开引流置管灌洗深部关节髋保留关节功能运动制动畸形关节融合截骨人工关节书是我们时代的生命——别林斯基书籍是巨大的力量——列宁书是人类进步的阶梯———高尔基书籍是人类知识的总统——莎士比亚书籍是人类思想的宝库——乌申斯基书籍——举世之宝——梭罗好的书籍是最贵重的珍宝——别林斯基书是唯一不死的东西——丘特书籍使人们成为宇宙的主人——巴甫连柯书中横卧着整个过去的灵魂——卡莱尔人的影响短暂而微弱，书的影响则广泛而深远——普希金人离开了书，如同离开空气一样不能生活——科洛廖夫书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉——库法耶夫书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者———史美尔斯书籍便是这种改造灵魂的工具。人类所需要的，是富有启发性的养料。而阅读，则正是这种养料———雨果